程亞宇

【摘要】 目的 探討中心靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用和護理對策。方法 嚴格執(zhí)行無菌操作，加強中心靜脈導(dǎo)管留置過程中的護理，預(yù)防穿刺點感染和皮下血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)果 留置時間3d-1個月，132例中發(fā)生穿刺點感染2例，其中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)1例，靜脈血栓5例，機械性靜脈炎3例，經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 中心靜脈置管是血液透析最常用、安全和有效的通路，加強中心靜脈留置管護理，嚴格透析操作，按時換藥，可延長留置時間，減少感染等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；中心靜脈置管；并發(fā)癥；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.021 文章編號：1004-7484（2013）-08-4127-02

中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter， PICC）是臨床血液透析最常用、安全和有效的通路，血流量充足，穩(wěn)定，操作簡單易行，可反復(fù)試用，不易發(fā)生嚴重并發(fā)癥。2008年6月至2010年8月我們留置PICC行血液透析132例，現(xiàn)將應(yīng)用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例，男79例，女53例，年齡21-79歲，平均53.4歲，均采用ABLE單針雙腔導(dǎo)管留置行血液透析，經(jīng)頸內(nèi)靜脈51例，鎖骨下靜脈47例，股靜脈34例。留置時間頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈為3-9個月，平均5.5個月，股靜脈置管3d-1個月，平均6.5d，血流量達200-300ml/min，滿足臨床血液透析要求。

1.2 穿刺方法 股靜脈穿刺點在腹股溝韌帶下2-4cm股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處；頸內(nèi)靜脈穿刺點在胸鎖乳突肌的中點前緣，頸總動脈外緣的0.5cm處；鎖骨下靜脈穿刺點在胸鎖乳突肌鎖骨頭與鎖骨上緣相交角的平分線上，距交角約1.0-1.5cm處。頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈插管需在胸部估算合適的深度，一般體格成年人導(dǎo)管插入合適深度約16.5cm。局麻后按預(yù)定角度和深度進針，注射器緩慢回抽，刺入靜脈有迅速的靜脈回血，表示穿刺進入血管，中途調(diào)整進針方向可導(dǎo)致組織撕裂，應(yīng)嚴格杜絕。

1.3 使用方法 嚴格掌握無菌操作技術(shù)，血液透析時常規(guī)先抽出管內(nèi)的肝素鹽水及殘余血液，注入首劑肝素后進行透析，結(jié)束后注入0.5%肝素生理鹽水2ml，肝素帽封管，常規(guī)無菌敷料包扎固定。

2 結(jié) 果

132例中發(fā)生穿刺點感染2例，出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)1例，靜脈血栓5例，機械性靜脈炎3例。靜脈血栓5例置管時間均≥60d。穿刺點感染患者經(jīng)換藥、百多邦軟膏外涂后好轉(zhuǎn)。靜脈血栓形成者拔管后經(jīng)溶栓治療好轉(zhuǎn)。機械性靜脈炎經(jīng)局部熱敷或用多磺酸粘多糖乳膏外涂后好轉(zhuǎn)，無一例發(fā)生導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管斷裂情況。

3 討 論

中心靜脈置管患者并發(fā)癥發(fā)生率超過15%，最常見的是導(dǎo)管感染，股靜脈留置感染幾率較頸靜脈或鎖骨下留置管為多，多數(shù)與缺乏護理有關(guān)，重者可危及生命；多腔靜脈導(dǎo)管比單、雙腔靜脈導(dǎo)管更易引起感染，除非病情需要，應(yīng)盡量使用單腔或雙腔導(dǎo)管。機械性并發(fā)癥多見血腫和氣胸，靜脈血栓也較常見，置管后的護理和患者教育作用非常重要，置管時間長短決定與預(yù)防和護理，嚴格無菌操作可明顯減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

嚴格無菌操作，插管手術(shù)間、血液凈化廳空氣須每日用臭氧及紫外線循環(huán)空氣消毒機消毒，細菌培養(yǎng)菌落數(shù)≤100cfu/m3，治療前后地面濕式拖洗清潔，含氯消毒液擦拭血透機2d/次。吉爾碘殺菌強效、速效，有6h以上的持續(xù)抗菌作用，消毒效果優(yōu)于碘酊法及聚維酮碘溶液，常規(guī)消毒以穿刺點為中心直徑15-20cm的范圍，使用導(dǎo)管插孔應(yīng)嚴格無菌操作并盡可能減少使用次數(shù)，涂消毒劑可降低導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險。若穿刺針到達預(yù)定深度讓仍沒進入靜脈，應(yīng)沿原路緩慢退出同時注射器回抽，退針過程中出現(xiàn)回血表明穿刺針穿透了血管前后壁；針尖退至皮下調(diào)整方向后再次穿刺，中途調(diào)整進針方向可能導(dǎo)致組織撕裂，應(yīng)嚴格杜絕，置管成功后縫合固定，消毒穿刺點皮膚周圍，拭凈滲液及殘留血跡。有報道洗必泰、磺胺嘧啶銀和米諾環(huán)素浸泡的導(dǎo)管比未浸泡導(dǎo)管所致血行感染率低，穿刺點更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系，建議72h換藥1次，或采用3M型消毒薄膜固定留置導(dǎo)管，換藥1次/周。

中心靜脈插管午絕對禁忌證，術(shù)者的經(jīng)驗是插管成功的關(guān)鍵。凝血障礙會增加出血風(fēng)險，應(yīng)熟練掌握技術(shù)，仔細選擇穿刺部位，講出血并發(fā)癥控制在最小范圍。有出血傾向者不適合行鎖骨下靜脈穿刺；解剖學(xué)限制如病態(tài)肥胖癥、慢性阻塞性肺疾患及肺通氣過度等增加穿刺風(fēng)險。鎖骨下靜脈插管比頸內(nèi)靜脈插管更易發(fā)生氣胸和血胸，插管后查胸片排除氣胸；股靜脈機械性并發(fā)癥包括血腫和動靜脈瘺等，也有損傷神經(jīng)的報道，臨床應(yīng)選擇組織相容性好、對血管壁無刺激的高彈性軟硅膠導(dǎo)管。穿刺成功后，局部加壓15min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵，如穿刺處仍有出血應(yīng)再次壓迫，長時間置管處應(yīng)壓迫30min。緊急透析時應(yīng)在超聲和透視下行中心靜脈插管術(shù)，超聲引導(dǎo)下PICC可使用靜脈穿刺易于操作，并發(fā)癥減少，但僅適于頸內(nèi)靜脈插管時使用。

血液透析應(yīng)嚴格無菌操作，鹽水沖洗導(dǎo)管口及周圍后0.2%安爾碘嚴格消毒動脈、靜脈導(dǎo)口及周圍皮膚，戴無菌手套，鋪巾，無菌注射器抽出保留管內(nèi)的肝素鹽水和部分殘余血液，確定無血栓后注入首劑肝素量，連接透析管路開始治療，治療期間消毒劑浸泡肝素帽或使用一次性肝素帽，可減少感染發(fā)生。透析結(jié)束后再次消毒雙腔管口及周圍，生理鹽水把動靜脈端血液沖洗干凈，注入0.5%肝素生理鹽水2ml，以防管腔內(nèi)血栓形成，肝素帽封閉管口，無菌紗布包扎，固定。透析期間應(yīng)盡量避免從頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)輸液、輸血、靜脈推注藥物等，減少操作，減少感染幾率。

患者體重過低和插管時間過長（>12d）是導(dǎo)致感染的主要原因。接觸患者靜脈留置導(dǎo)管前必須洗手，透析前打開敷料，觀察插管處有無出血、紅腫、滲出和滑脫，消毒導(dǎo)管及插管處皮膚后用透氣的敷料或無菌紗布固定包扎，潮濕或污染時立即更換；百多幫對需氧革蘭陽性球菌具有很強的殺菌活性，對耐藥金黃色葡萄球菌也有效，消毒完畢后百多幫藥膏涂在導(dǎo)管入皮處，有助于控制穿刺點感染，置管1個月后無明顯感染征象者做針眼處及管液的細菌培養(yǎng)，有細菌產(chǎn)生立即拔除導(dǎo)管。疑有感染應(yīng)拔除導(dǎo)管，在其他部位重新置管，局部定時換藥，口服抗生素，一般炎癥可消退。臨床常見血透開始1h左右，患者出現(xiàn)畏寒或寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細菌繁殖致全身感染的可能，臨時導(dǎo)管一般予以拔出，并將留置導(dǎo)管前端剪下做細菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。研究不支持按預(yù)定時間拔除和更換常規(guī)導(dǎo)管，一旦不再需要就應(yīng)當立即拔除，亦不推薦通過導(dǎo)絲來進行常規(guī)導(dǎo)管的更換。本組1例出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，改用硫酸慶大霉素注射液稀釋封管，癥狀消失。穿刺點感染2例，靜脈血栓5例，機械性靜脈炎3例均經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)。

中心靜脈置管是血液透析最常用、安全和有效的通路，加強導(dǎo)管的護理是預(yù)防導(dǎo)管并發(fā)癥的關(guān)鍵，嚴格透析操作，按時換藥，可延長留置時間，減少感染等并發(fā)癥，減輕患者痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。

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