李曉波　張大明

【摘要】目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性與可行性。方法 搜集國(guó)外的有關(guān)完全無(wú)管化與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡隨機(jī)對(duì)照對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，對(duì)符合要求的的試驗(yàn)并采用Reman5.1軟件進(jìn)行meta分析。結(jié)果最后納入4篇RCT，共315名患者。Meta分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間方面完全無(wú)管化優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)PCNL；血紅蛋白下降、輸血發(fā)生率、結(jié)石清除率兩組進(jìn)行比較時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)于選擇性患者在縮短住院時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間方面較標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究數(shù)量少，且有存在選擇偏倚、實(shí)施偏倚與發(fā)表偏倚的可能性，故應(yīng)謹(jǐn)慎看待以上結(jié)論，期待更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供更可靠的證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡；完全無(wú)管化；薈萃分析

【中圖分類號(hào)】R256.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）08-15-03

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)現(xiàn)已成為治療上尿路結(jié)石的首選方法^[1]，手術(shù)常需留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管以達(dá)到引流及止血的目的。而完全無(wú)管化PCNL（即不留置腎造瘺管也不留置內(nèi)支架管）由于有術(shù)后無(wú)留置支架管所引起相關(guān)不適且能避免二次返院拔除輸尿管內(nèi)支架管的優(yōu)點(diǎn)。目前在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)逐漸受到泌尿外科醫(yī)生及其患者的重視，為探討完全無(wú)關(guān)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的安全性與可行性進(jìn)行meta分析，以期得到比較明確的結(jié)果，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。（2）研究對(duì)象：適用于PCNL者，術(shù)中無(wú)明顯出血，無(wú)需二次PCNL，無(wú)腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常。（3）干預(yù)措施患者均為接受PCNL，根據(jù)手術(shù)方式隨機(jī)分為兩組：A組（試驗(yàn)組）完全無(wú)管化PCNL，B組（對(duì)照組）標(biāo)準(zhǔn)PCNL。（4）觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)需要的時(shí)間、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的改變和結(jié)石清除率。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非隨機(jī)對(duì)照研究，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)但不能獲得meta分析必需的數(shù)據(jù)；（2）患者采用其他方式治療，或不適合經(jīng)皮腎鏡；（3）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）非英文文章

1.2方法

1.2.1檢索策略：按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)的要求制定檢索策略。（1）計(jì)算機(jī)檢索：5種相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括PubMed、0vid、ScineceDireet、EBSCO、Embase，檢索年限均為1966—2012.6。（2）檢索詞 tubeless pcnl，tubeless and stentless pcnl，totally tubeless pcnl。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與資料提?。焊鶕?jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，并交叉核對(duì)。對(duì)缺乏的資料通過(guò)與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。數(shù)據(jù)提取包括文獻(xiàn)基本信息、患者基線情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、采用的統(tǒng)計(jì)方法和結(jié)果、作者的結(jié)論等。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量計(jì)分法。

統(tǒng)計(jì)分析 Meta分析采用RevMan 5.1版軟件。對(duì)二分類變量以 RR 及其 95%CI 為療效分析統(tǒng)計(jì)量，對(duì)連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差及其 95%CI 為療效分析統(tǒng)計(jì)量。首先對(duì)納入研究進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如無(wú)異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型；有異質(zhì)性者采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并分析異質(zhì)性來(lái)源。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索、篩選結(jié)果及納入研究的基本特征共獲得文獻(xiàn)246 篇 ， 通過(guò)閱讀題目和摘要篩選31篇獲取全文后進(jìn)一步評(píng) 估并 合并相關(guān)文獻(xiàn) ，最終納人完全無(wú)管化 P CNL隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)4篇，全部為已發(fā)表文獻(xiàn)。發(fā)表時(shí)間為2009-2012年。

2.2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納人研究的各個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Jadad質(zhì)量計(jì)分見(jiàn)表1。納入文獻(xiàn)中，均未描述隨機(jī)方法、分配方案的隱藏、是否采用雙盲法；一篇文獻(xiàn)報(bào)道失訪或退出；ITT未描述。

療效結(jié)果分析：（1）試驗(yàn)組與對(duì)照組住院時(shí)間與術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)的時(shí)間的比較：4篇文章都有以住院時(shí)間（h）作為觀察指標(biāo)，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，為連續(xù)性變量，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.01，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：，P=0.000，95%C1為-23.24（-28.23，-18.25），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 完全無(wú)管化組住院時(shí)間更短（圖1）。2篇文章報(bào)道了術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)的時(shí)間（d）并報(bào)道了均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行meta分析，為連續(xù)性變量，異質(zhì)性檢驗(yàn)p=0.0000，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示P=0.0000，95%CI為-0.98（-1.40，-0.56），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完全無(wú)關(guān)化組術(shù)后恢復(fù)更快（圖2）。

（2）試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間對(duì)比較：4篇文獻(xiàn)都有以手術(shù)時(shí)間（h）為觀察指標(biāo)，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，為連續(xù)性變量，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.04，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示p=0.010，95%CI為-2.65（-4.67，-0.64），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完全無(wú)管化組手術(shù)時(shí)間更短（圖3）。

（3）術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的下降及發(fā)生術(shù)中術(shù)后輸血事件的比較：4篇文章都報(bào)道了術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的下降值（mg/dL），提取數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，為連續(xù)性變量，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.78，研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：P=0.08，95%CI為-0.12（-0.25，-0.01），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。4篇文獻(xiàn)都統(tǒng)計(jì)了病人術(shù)是中術(shù)后否輸血及輸血發(fā)生的人數(shù)，其中一篇試驗(yàn)與對(duì)照組都未發(fā)生輸血事件，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，為二分類變量，效應(yīng)指標(biāo)用OR表示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.97，研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：P=0.38，95%CI%0.60（0.19，1.88）.差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

結(jié)石清除率的比較：4篇文章都報(bào)道了結(jié)石清除成功率，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。為二分類變量，效應(yīng)指標(biāo)用OR表示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.60，研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：P=0.74，95%CI0.90（0.47，1.70）.差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。

3討論

20世紀(jì)80年代PCNL用于臨床后，術(shù)后留置腎造瘺管與內(nèi)支架管的標(biāo)準(zhǔn)PCNL逐漸取代了開(kāi)放手術(shù)成為腎及輸尿管上端結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)設(shè)備的升級(jí)和醫(yī)生操作水平的提高，留置腎造瘺管和輸尿管支架管給患者帶來(lái)的不適重新受到泌尿外科醫(yī)生的重視。留置腎造瘺管的主要作用是引流腎臟和對(duì)工作通道的填塞止血。學(xué)者 Amer T^[6]等發(fā)表了納入24篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果表明無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡（無(wú)造瘺管但有內(nèi)支架管）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡具有住院時(shí)問(wèn)短、醫(yī)療費(fèi)用低、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異，結(jié)論認(rèn)為PCNL留置腎造瘺管并非必須；而術(shù)后留置輸尿管支架管的主要作用是保持尿路通暢， 但不斷有學(xué)者挑戰(zhàn)這一觀點(diǎn)。Kinn 等認(rèn)為留置輸尿管內(nèi)支架管病人的尿液的輸送其實(shí)仍以管周運(yùn)輸為主，內(nèi)支架管反而延緩了殘余結(jié)石通過(guò)輸尿管到達(dá)膀胱的時(shí)間^[7]，有動(dòng)物模型也證明輸尿管支架本身反而引起某種程度的梗阻及腎盂壓力的升高^[8]。上述觀點(diǎn)為完全無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡提供了理論支持。Wickham 等^[9]最先提出了無(wú)管化概念（即術(shù)后不留置腎造瘺管，僅保留雙輸尿管內(nèi)雙J管）。但第一次真正完全無(wú)管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的報(bào)道是由 Kara-mi等^[10]完成，報(bào)道了30例經(jīng)選擇的結(jié)石患者行完全無(wú)管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和30 例標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的對(duì)照性研究，結(jié)果顯示對(duì)經(jīng)選擇的患者行完全無(wú)管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全可行的，并不引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本文雖然排除了腎解剖異常的文獻(xiàn)，但Aghamir 等^[11]報(bào)道了 30 例腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常 （包括馬蹄腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、異位腎） 患者行完全無(wú)管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與30例行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對(duì)照性研究，結(jié)果顯示完全無(wú)管化對(duì)于腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的結(jié)石患者是安全可行的。目前尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)指定哪些患者可行完全無(wú)管化的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但普遍認(rèn)患者應(yīng)有所選擇^[12]。作者認(rèn)為完全無(wú)管化需要符合下面幾個(gè)條件：（1）結(jié)石遠(yuǎn)端尿路沒(méi)有梗阻。（3）術(shù)中沒(méi)有顯著的活動(dòng)性出血或集合系統(tǒng)損傷^[13]。（4）不需要二期取石及處理殘石或化學(xué)溶石治療^[14]。

本文通過(guò)Meta分析后能得出下面結(jié)論：住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間完全無(wú)管化組具有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)后輸血發(fā)生率、Hb下降程度、術(shù)后結(jié)石清除率等方面兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文所有納入研究都對(duì)術(shù)后止痛藥物的使用進(jìn)行了比較，但不能提取出有效的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，未進(jìn)行meta分析，但四篇研究都是完全無(wú)管化組使用止痛藥更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本文章納入的文獻(xiàn)只有4篇，病人總數(shù)也只有315名，各納入研究的方法學(xué)均存在不同程度的局限性，如未描述具體的隨機(jī)方法，未采用分配隱藏。因此納入研究可能存在選擇性偏倚、測(cè)量偏倚及失訪偏倚。盡管在以上的局限性 ，但總體分析得出：完全無(wú)管化PCNL是安全、有效的，具有住院時(shí)問(wèn)短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。PCNL術(shù)后實(shí)施完全無(wú)管化或許是本手術(shù)發(fā)展的很好方向。

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