丁琳

【摘要】目的：研究藥物擴(kuò)張宮頸法在絕經(jīng)期婦女取環(huán)術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：300例來我院取環(huán)的絕經(jīng)期婦女，按來院順序隨機(jī)平均分為兩組，各150例，觀察組術(shù)前12小時給予口服米非司酮50 mg，對照組術(shù)前不服任何藥物。分別觀察兩組宮頸軟化及擴(kuò)張情況、取環(huán)綜合反應(yīng)情況、手術(shù)時間、失血量以及成功率。結(jié)果：與對照組相比，觀察組受術(shù)者的宮頸松弛軟化、擴(kuò)張效果更好，手術(shù)時間、取環(huán)術(shù)綜合反應(yīng)程度以及術(shù)中出血量明顯減少，且取環(huán)成功率明顯提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。結(jié)論：采用藥物擴(kuò)張宮頸法應(yīng)用于絕經(jīng)期婦女取環(huán)術(shù)，效果良好，安全有效，且操作簡便，取環(huán)術(shù)進(jìn)展順利，可有效縮短手術(shù)時間，減輕患者的痛苦，并且取環(huán)成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】絕經(jīng)期；宮內(nèi)節(jié)育器；米非司酮

【中圖分類號】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-20-02

放置宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是應(yīng)用最廣泛的節(jié)育措施之一，據(jù)估計，我國40%～50%的育齡婦女采用此種方式避孕^[1]。而女性在絕經(jīng)期會出現(xiàn)卵巢功能減退、雌激素水平下降以及宮頸和陰道發(fā)生萎縮等因素，會造成IUD錯位和/或嵌頓，增加了取環(huán)手術(shù)的難度。機(jī)械性擴(kuò)張宮頸或采用宮腔鏡取環(huán)，方法均較復(fù)雜，且容易讓患者經(jīng)歷巨大的痛苦。如何提高絕經(jīng)期婦女取環(huán)術(shù)的成功率，減輕患者的痛苦以及減少不良反應(yīng)，是婦產(chǎn)科面臨的一項挑戰(zhàn)^[2]。筆者在臨床實踐中，采用藥物擴(kuò)張宮頸，在絕經(jīng)期婦女取環(huán)術(shù)中取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年1月至2013年6月到我院要求取環(huán)的絕經(jīng)期婦女300例，均經(jīng)X線攝片或B超證實為IUD。年齡47～69歲，平均（57.1±8.6）歲；絕經(jīng)1～17年，平均（6.3±3.9）年；放置IUD 18～38年，平均（28.8±11.5）年；產(chǎn)次1～6次，平均（3.5±1.6）次。全部受術(shù)者均無藥物過敏史、無手術(shù)禁忌證及內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥，符合取環(huán)術(shù)的要求。按照來院順序，將所有手術(shù)者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各150例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組手術(shù)者的年齡、絕經(jīng)時間、放置IUD時間、產(chǎn)次以及IUD種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有受術(shù)者術(shù)前均行血常規(guī)、白帶常規(guī)、心電圖、X線、B超、婦科檢查，排除取環(huán)手術(shù)的禁忌證，同時明確子宮位置、大小、宮壁厚度，IUD位置和類型以及與子宮壁、子宮頸內(nèi)口、子宮底的關(guān)系。觀察組經(jīng)本人知情同意，于術(shù)前12小時一次性口服米非司酮50mg，對照組不給予任何藥物。所有手術(shù)者均根據(jù)取環(huán)術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行取環(huán)。即受術(shù)者排空小便后，取膀胱截石位，復(fù)查子宮情況，常規(guī)消毒，暴露子宮頸，探針探查宮腔深度及IUD位置。宮頸暴露困難時由助手在恥骨聯(lián)合上方推壓子宮底幫助固定子宮位置，使萎縮的宮頸暴露。若IUD環(huán)位體會不清，以小號刮匙輕柔搔刮宮腔，加深對環(huán)位的體會后，用取環(huán)鉤將環(huán)鉤住而取出。若取環(huán)術(shù)中宮頸口遇到阻力，須行擴(kuò)張宮頸至5號后再取環(huán)^[3，4]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定方法

1.3.1 宮頸松弛、擴(kuò)張的判定

松弛：術(shù)中無需擴(kuò)張宮口，可直接取器；部分松弛：需用直徑4.5～5.5 mm擴(kuò)張器擴(kuò)宮口，患者感到疼痛，但尚可耐受；松弛欠佳：宮口未開或極度狹窄，探針無法通過宮頸內(nèi)口。

1.3.2 取環(huán)術(shù)綜合反應(yīng)程度判定標(biāo)準(zhǔn)

重度反應(yīng)：受術(shù)者無法耐受的下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、出冷汗；中度反應(yīng)：下腹疼痛明顯，伴惡心、嘔吐但尚可耐受；輕度反應(yīng)：受術(shù)者僅有下腹墜脹感。

1.3.3 取環(huán)效果評價

取環(huán)順利：無需擴(kuò)宮頸口，用取環(huán)器可順利將IUD取出；取環(huán)困難：取環(huán)鉤不能直接取出IUD，需要輔助擴(kuò)宮，擴(kuò)宮后經(jīng)撬刮、牽拉、剪斷、抽拉，才能取出IUD；取環(huán)失?。菏中g(shù)未能取出IUD。

1.3.4 手術(shù)時間：從探針進(jìn)入宮腔開始至IUD取出為止；

1.3.5 出血量

采用稱重法估計取環(huán)術(shù)的出血量：手術(shù)前后稱重紗布敷料等，重量差按血液比重1.05換算成毫升數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS for windows 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計分析，計量資料表示為（x±s），采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，采用X2檢驗。

2結(jié)果

2.1 宮頸松弛軟化、擴(kuò)張情況及取環(huán)效果

與對照比較，觀察組宮頸松弛軟化、擴(kuò)張效果更好，取環(huán)成功率明顯更高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。見表1。

2.2取環(huán)術(shù)綜合反應(yīng)情況

觀察組重度反應(yīng)7例，占7.0%，明顯低于對照組，而輕度反應(yīng)明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。此外，觀察組受術(shù)者在用藥后只有5例出現(xiàn)了一過性的輕微核心，未發(fā)生其他不適。見表2。

2.3手術(shù)時間和出血量

觀察組的手術(shù)時間和出血量均小于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

3討論

取環(huán)術(shù)操作簡單，一般都能順利進(jìn)行，但絕經(jīng)期婦女由于其卵巢功能減退，使其內(nèi)分泌功能發(fā)生了變化，具體表現(xiàn)為雌激素水平下降，子宮體和宮頸萎縮，彈性降低甚至消失，難以擴(kuò)張，加上陰道黏膜變薄，穹隆消失，使IUD與子宮腔的相對大小發(fā)生變化，加上IUD在宮腔內(nèi)時間過長，光滑度下降，鋼絲可能變質(zhì)，使得IUD容易發(fā)生錯位嵌頓，明顯增加了IUD取出的困難度。傳統(tǒng)的取環(huán)術(shù)采用機(jī)械方法擴(kuò)張宮頸，疼痛刺激迷走神經(jīng)，增強(qiáng)了迷走神經(jīng)的興奮性，可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)綜合征，受術(shù)者不僅要遭受劇烈的疼痛，也有可能并發(fā)宮頸裂傷、子宮穿孔等危險^[3-6]。為此，臨床醫(yī)生嘗試了多種辦法來減輕絕經(jīng)期婦女取環(huán)的痛苦，提高取環(huán)的成功率，如有研究著嘗試宮頸注釋利多卡因，但因?qū)m頸血供豐富，注釋易引起出血，妨礙操作^[5]；也有研究者給予受術(shù)者口服尼爾雌醇、倍美力等，起到軟化或擴(kuò)張宮頸的效果，但需要提前1周左右服藥，時間較長^[6]；而異丙酚/芬太尼經(jīng)靜脈麻醉需要在術(shù)前禁食4小時，且麻醉有一定風(fēng)險，操作相對復(fù)雜，需要麻醉師及相應(yīng)的設(shè)備輔助^[7]，上述這些方法雖然有一定的效果，但都受到一定的限制，不利于在臨床推廣應(yīng)用。

米非司酮是一種抗孕激素和抗糖皮質(zhì)激素活性的合成激素，最初在臨床上用作終止早孕的藥物。近年來研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮對孕酮有拮抗作用，分解子宮頸膠原組織，并可促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素（PG）合成，從而減慢膠原的合成速度，促進(jìn)膠原的分解，起到軟化和擴(kuò)張子宮頸的效果。另外，米非司酮口服吸收快，用藥后1 小時左右血藥濃度達(dá)到峰值，且無蓄積作用。絕經(jīng)后應(yīng)用米非司酮，可使子宮肌彈性增強(qiáng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，使IUD易于松動，便于取出^[8]。本組研究給予受術(shù)者在術(shù)前口服米非司酮50 mg，結(jié)果顯示受術(shù)者的宮頸松弛軟化、擴(kuò)張效果良好，手術(shù)時間、取環(huán)術(shù)綜合反應(yīng)程度以及術(shù)中出血量明顯減少，且取環(huán)成功率明顯提高。

綜上所述，采用藥物擴(kuò)張宮頸法應(yīng)用于絕經(jīng)期婦女取環(huán)術(shù)，效果良好，安全有效，且操作簡便，取環(huán)術(shù)進(jìn)展順利，可有效縮短手術(shù)時間，減輕患者的痛苦，并且取環(huán)成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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