王阿興等

【摘要】目的：乳腺癌病人合并糖尿病的術(shù)后護(hù)理及健康教育在其整個綜合治療過程中起著非常重要的作用，通過加強飲食護(hù)理力度與規(guī)范和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理與健康教育將有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者的心理康復(fù)，有助于患側(cè)上肢功能恢復(fù)和全身狀況的改善，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，本文就日常工作中對乳腺癌合并糖尿病患者術(shù)后的護(hù)理工作中總結(jié)經(jīng)驗，術(shù)后的體位、糖尿病飲食、皮瓣、引流管、患側(cè)上肢腫脹、術(shù)后出血、患側(cè)上肢功能鍛煉、預(yù)防感染及并發(fā)癥的觀察，術(shù)后心理護(hù)理及相關(guān)健康知識宣教等方面經(jīng)常出現(xiàn)的問題和需要注意的事項及處理辦法進(jìn)行分析、總結(jié)，力求摸索出一套更為規(guī)范和完善的術(shù)后護(hù)理和健康教育方案，為乳腺癌患者提供更為規(guī)范化和人性化的術(shù)后醫(yī)療服務(wù)，以提高患者術(shù)后預(yù)后和改善生活質(zhì)量提供一些幫助。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌；術(shù)后護(hù)理；血糖控制；健康教育；飲食護(hù)理；引流管；體會

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-158-02

近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，女性乳腺癌合并糖尿病惡性腫瘤已呈上升的勢頭.糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，是由于胰島素絕對或相對分泌不足引起的營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，乳腺癌、是女性最常見的惡性腫瘤之一，是由于乳房腺上皮細(xì)胞在多種致病因子作用下，發(fā)生了基因突變，致使細(xì)胞增生失控，由于癌細(xì)胞的生物行為發(fā)生了改變，呈現(xiàn)出無序、無限制的惡性增生，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。發(fā)病者以48-70歲居多，且有年輕化的趨勢，其發(fā)病率逐年升高。

1護(hù)理

1.1 患者手術(shù)后返回病房即開始嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，仔細(xì)觀察手術(shù)創(chuàng)口有無出血及滲血情況，引流管有無脫落，留置導(dǎo)尿管是否通暢，遵醫(yī)囑測五點血糖

1.2體位

病人全麻術(shù)后6小時去枕平臥，如有嘔吐頭側(cè)向一側(cè)，心電監(jiān)護(hù)6—8小時，待血壓平穩(wěn)后可取半臥位，以利呼吸和引流。

1.3 飲食

術(shù)后6小時無惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)者，可進(jìn)行糖尿病的飲食治療為患者合理的安排和控制飲食。飲食治療適用于任何類型糖尿病.不論病情輕重，不論是否口服降糖藥還是注射胰島素患者，均應(yīng)進(jìn)行飲食控制200克～250克，體重正常的患者每天主食量為250克～300克，如活動量增加的患者，可控制在300克～400克，糖尿病患者，每天主食量應(yīng)控制在250克～350克.注意葷素搭配，盡量選擇多樣化營養(yǎng)合理的食物。主食盡量做到粗細(xì)搭配，以粗制米面為主，適當(dāng)?shù)碾s糧為副。慎食甜食，并保證足夠熱量和維生素，以利康復(fù)。多食綠色蔬菜如大白菜、青菜、冬瓜、綠豆芽等。肉類宜選擇低脂如瘦牛肉、羊肉、魚和海產(chǎn)品等。烹調(diào)以植物油為主，少用或不用油炸、油煎方法，因植物油可降低膽固醇，保護(hù)血管內(nèi)壁和抗血栓、防止并發(fā)癥。

糖尿病患者根據(jù)病情適當(dāng)食用水果，當(dāng)血糖尿糖控制較好，而且饑餓感不明顯時，可適當(dāng)吃些如梨、桃、橘子，但同時應(yīng)扣除主食相應(yīng)的量，因水果屬于高纖維食品能增強胃腸蠕動.吸收水分，以利于大便的排出，治療便秘；使糞便中膽汁的排泄增多，血膽固醇水平降低；促進(jìn)食物在胃腸道的消化吸收，可控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量。

1.4傷口護(hù)理

皮瓣：觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄，手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，使皮瓣緊貼創(chuàng)面，松緊度適宜，以維持正常血運為宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)。

引流管：妥善固定引流管，病人臥位時固定于床旁，起床時固定于上身衣服，引流瓶不能高于創(chuàng)面，以免感染，并保證有效的負(fù)壓吸引，每小時逆向擠壓引流管或負(fù)壓吸引器，觀察引流液色、質(zhì)、量并記錄，術(shù)后1-2天，每日引流血性液體約50-100毫升，以后逐漸減少，術(shù)后4-5天，皮瓣下無積液，創(chuàng)面與皮膚緊貼，根據(jù)情況即可拔管，若拔管后仍有皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。

1.5潛在并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

1.5.1 患側(cè)上肢腫脹

術(shù)后忌患側(cè)上肢測血壓、抽血、靜脈或皮下注射及負(fù)重等，指導(dǎo)病人自我保護(hù)患側(cè)上肢，平臥時用墊枕抬高，患肢制動，下床活動時用吊帶托扶，需他人扶持時只能扶健側(cè)，按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運動，以促進(jìn)淋巴回流。

1.5.2 氣胸

手術(shù)有損傷胸膜可能，術(shù)后加強觀察，病人如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

1.5.3 出血

多因術(shù)中止血不徹底或創(chuàng)口大量滲血，以及術(shù)后劇烈的惡心、嘔吐引起，術(shù)后要做好對癥處理，劇烈的惡心、嘔吐，應(yīng)遵醫(yī)囑給予適量的止吐劑、鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后24-48小時，患者起臥時，均應(yīng)協(xié)助，以免因過度牽拉，造成出血，如有活動性出血的指征，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時重新止血。

1.5.4 皮下積液

是指液體集聚在手術(shù)區(qū)域，常見于術(shù)后傷口引流不暢引起，其原因可能包括以下幾種情況：（1）引流管位置不當(dāng)。（2）抽吸不及時。（3）固定皮瓣線位置不合適。（4）腋窩淋巴結(jié)融合成團(tuán)，過大、過深、創(chuàng)面過大引起。（5）患者過早進(jìn)行患側(cè)上肢外展活動。如出現(xiàn)積液，放置負(fù)壓引流管，并將皮瓣固定于深層組織上，若液體引流不出，可用空針將液體吸出，局部加壓，促進(jìn)皮瓣愈合，告訴患者推遲開始功能鍛煉的時間，至少在術(shù)后7—14天以后開始。

1.5.5 皮瓣壞死

多由于皮瓣過緊、牽拉后血運不好造成，血糖控制不好。術(shù)后保持傷口清潔、干燥、防止感染，指導(dǎo)患者適當(dāng)練功，規(guī)范糖尿病飲食，防止感染。以免由于皮瓣貼合不好，皮膚血運差，造成大面積死亡，對已形成壞死者，可行局部清創(chuàng)，嚴(yán)格控制血糖。

患肢淋巴水腫：是乳腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于術(shù)后2個月，持續(xù)15—20年。輕度的淋巴水腫臨床上不易觀察到，一旦患者告訴她們兩側(cè)肢體不同，測量并記錄下來。水腫發(fā)生應(yīng)囑患者抬高患肢，輕微活動，局部自下而上，行向心性按摩，每次20—30分鐘，每日兩次，限鹽，避免局部過熱或受傷，加以彈力繃帶保護(hù)患肢。

1.6功能鍛煉

為減少或避免術(shù)后殘疾，鼓勵和協(xié)助病人早期患側(cè)開始上肢的功能鍛煉。握拳：術(shù)后1-2天指關(guān)節(jié)運動。屈肘：術(shù)后3天，肘關(guān)節(jié)的屈、伸運動，協(xié)助患者用健側(cè)手托扶患肢，練習(xí)肘關(guān)節(jié)伸屈活動，先屈肘90度握拳，再伸肘90度伸指為一個回合。上舉：術(shù)后5-7天患側(cè)上肢慢慢上舉，單手攀天。肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)：術(shù)后5-7天，肩部上下提拉，左右旋轉(zhuǎn)。摸患肢對側(cè)耳朵：術(shù)后7天以后。爬墻運動：也就是手指爬墻運動，以墻為支點，向上移動，每日舉高劃線為記號，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。外展動作一定要在術(shù)后10-14天開始。患肢上提：用健側(cè)手握住患肢拇指，雙臂前伸，向上提舉。臂擺運動：前至丹田，后至腰部。調(diào)整運動：平臂搖擺，雙臂輕搖。

總之，各項功能鍛煉都要根據(jù)傷口愈合情況，循序漸進(jìn)，不能超之過急，對病人強調(diào)每日堅持鍛煉患肢和肩關(guān)節(jié)的重要性，而且要持續(xù)堅持到術(shù)后6個月。

1.7心理護(hù)理

術(shù)后繼續(xù)給予病人及家屬心理上的支持和指導(dǎo)，注意觀察其情緒變化，及時發(fā)現(xiàn)異常及時開導(dǎo)、勸解。鼓勵夫妻雙方坦誠相待，誘導(dǎo)正向觀念，正確面對現(xiàn)狀，鼓勵病人表述手術(shù)創(chuàng)傷對自己今后角色的影響，表達(dá)對其同情和提供改善自我形象的措施和方法，注重病人隱私，在護(hù)理等操作時避免過度暴露手術(shù)部位，必要時用屏風(fēng)遮擋，避免對患者一切精神刺激，保證其充足的睡眠和良好的精神狀態(tài)。

2健康教育

2.1 活動術(shù)后近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物，在康復(fù)治療中可以織毛衣，洗小件衣物等輕體力活以鍛煉手指功能。

2.2放療或化療

放療期間注意保護(hù)皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時及時就診，化療期間定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)，一旦出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象（血白細(xì)胞計數(shù)小于4+109/L），應(yīng)暫停放、化療。

2.3義乳或假體

提供病人改善自我形象的方法，介紹假體的作用和應(yīng)用，出院時暫時佩戴無重量的義乳，衣作不過度緊身。

2.4 定期復(fù)查

乳腺癌患者在手術(shù)后放、化療期間，首先應(yīng)定期檢查血象、肝功能等情況，還應(yīng)定期拍胸片，以監(jiān)測肺部有無轉(zhuǎn)移灶，定期做腹部B超檢查，以觀察肝臟情況，有無出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，如出現(xiàn)腰痛、肢體疼痛等癥，則應(yīng)做同位素骨掃描檢查，觀察有無骨轉(zhuǎn)移，如出現(xiàn)頭痛，且疼痛劇烈進(jìn)行性加重，則應(yīng)做腦電圖或腦CT檢查，以明確是否已發(fā)生腦部轉(zhuǎn)移。

2.5 自查

在月經(jīng)來潮以后的第9-11天為自查最佳時間，術(shù)后病人每月自查1次，健側(cè)乳房每半年做一次體格檢查，每一年做鉬靶X攝片檢查1次以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。乳腺癌病人的姐妹和女兒屬于發(fā)生乳腺癌的高危人群，應(yīng)自乳房發(fā)育后每月自查乳房1次，并定期到醫(yī)院體檢。自查方法：站在鏡前以各種姿勢放松垂于身側(cè)，向前彎腰或雙手高舉枕于頭后）比較雙側(cè)乳房是否對稱，外形輪廓是否自然如常，乳頭有無內(nèi)陷或膨出，乳房皮膚色澤如何，有無紅腫、皮疹、潰破、淺靜脈怒張、皮膚皺褶、橘皮樣改變、乳暈顏色有否改變、有無濕疹樣改變等。于不同體位（仰臥床上，被查側(cè)的手臂分別放于身側(cè)及枕于頭后）將手指平放于乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無腫塊，再檢查兩側(cè)腋窩有無腫大淋巴結(jié)，最后用拇指及食指輕輕擠壓乳頭查有無溢液，疑有異常及時就醫(yī)。

2.6 飲食

糖尿病與飲食密切相關(guān)，合理選擇食物及全天飲食總量及熱量的控制，可以有效降低血精，促使糖尿病盡快治愈，飲食治療無毒副作用、經(jīng)濟(jì)易行，只要有決心和恒心。病情趨于好轉(zhuǎn)時，對飲食方面往往放松自我管理，我行我素，致使血糖反彈，期間護(hù)理質(zhì)量的降低，則顯得尤為重要。所以發(fā)病初始我們就必須讓患者了解飲食習(xí)慣與糖尿病的關(guān)系，通過耐心細(xì)致的工作和具體指導(dǎo)，使患者對糖尿病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有更深層次的認(rèn)識，并在家屬的監(jiān)督下去主動配臺，才能達(dá)到事半功倍的效果。

2.7 心理康復(fù)

指導(dǎo)患者戰(zhàn)勝心理上的病態(tài)，克服心理上的自卑感，方能走出自我痛苦的誤區(qū)，走出自我虐待的困難，積極的完善自我形象，同時告訴患者其丈夫在整個治療過程中心理創(chuàng)傷并不亞于患者，希望其在適當(dāng)時機(jī)向丈夫表達(dá)感激與愛的情緒，指導(dǎo)其丈夫在繼續(xù)給予患者支持和愛護(hù)的同時，也要對患者的自身健康負(fù)責(zé)，需要把她們看成是有能力承擔(dān)責(zé)任的人，患者能做到的事，盡量讓她們自己去做，通過丈夫的支持，讓患者勇敢站起來，正確面對疾病，面對未來的生活達(dá)到生活及心理兩方面的康復(fù)。

3總結(jié)

由于乳腺癌患者手術(shù)切除范圍大，尤其對于女性患者失去了女性的第二性征，失去了女性的美，必給以后的生活，工作帶來影響，對病人機(jī)體侵襲面廣，易出現(xiàn)并發(fā)癥（尤其時糖尿病患者）.所以術(shù)后嚴(yán)格護(hù)理，控制血糖可以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，使病人順利康復(fù)，所以術(shù)后科學(xué)、細(xì)致的護(hù)理在我們的臨床工作中尤其重要。

參考文獻(xiàn)

[1]張文康.百病百問沙龍叢書.見：劉軒主編.乳腺疾病防治300.

[2]吳蓓雯.乳房疾病病人的護(hù)理.見：曹偉新主編.外科護(hù)理學(xué).第三版.人民衛(wèi)生出版社，2002，189-199.

[3]史淑華.乳腺癌患者的護(hù)理.見：李樹玲主編.乳腺腫瘤學(xué)[M].第1版.北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000，676-691.

[4]李芳芳.褥瘡的預(yù)防與護(hù)理.見：姜安麗石琴主編.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).第1版.高等教育出版社，2002，291-295.