陳堅(jiān)鋒

[摘要] 目的 探討腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)與開放性手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、VAS及NSS評(píng)分的影響，旨在為臨床治療甲狀腺癌提供有利的參考依據(jù)。 方法 2008年1月～2012年1月在我院確診甲狀腺癌患者26例作為觀察組，另外選擇同期行開放性甲狀腺癌手術(shù)患者20例作為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量術(shù)后24 hVAS評(píng)分及術(shù)后3、6個(gè)月NSS評(píng)分及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組術(shù)后24 hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月NSS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月NSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與開放性手術(shù)相比，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)患者痛苦少、美容效果好、并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。但腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的根治性效果、術(shù)后生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率，其確切的結(jié)論仍需累積大量的臨床病例，進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪來進(jìn)一步證實(shí)。

[關(guān)鍵詞] 腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)；淋巴結(jié)清掃數(shù)量；VAS評(píng)分；NSS評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）08-0007-03

甲狀腺癌是常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的l%[1]， 發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。甲狀腺癌多見于女性，好發(fā)于各種年齡，以中老年為多[2]。手術(shù)治療是治療甲狀腺癌的主要方法，隨著腔鏡技術(shù)的成熟，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌逐年增多，與開放性手術(shù)比較，腔鏡手術(shù)顯示出較大的優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在探討腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)與開放性手術(shù)的效果，并探討二者對(duì)淋巴結(jié)清掃數(shù)量及VAS及NSS評(píng)分的影響，旨在為臨床治療甲狀腺癌提供有利的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2012年1月在我院確診甲狀腺癌患者26例作為觀察組，年齡19～58歲，平均（34.7±10.6）歲；其中女16例，男10例。另外選擇同期行開放性甲狀腺癌手術(shù)患者20例作為對(duì)照組，年齡18～56歲，平均（33.1±7.1）歲；其中女13例，男7例。 兩組患者年齡、性別、既往史、病情等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 行腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)，氣管插管全麻。先行腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)， 腔鏡組繼續(xù)沿甲狀腺外緣游離，顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺加以保護(hù)，以分離鉗沿腺體組織表面鈍性分離，明確神經(jīng)走行后以超聲刀切除剩余患側(cè)甲狀腺腺葉組織、甲狀腺峽部和對(duì)側(cè)甲狀腺大部，并行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，范圍為兩側(cè)頸外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，甲狀軟骨下緣至胸骨上緣。16例進(jìn)行單側(cè)腺葉次全切除，17例行腔鏡病變?nèi)~腺體全切除+峽部切除術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 行開放性手術(shù)：沿胸骨上緣2 cm做長(zhǎng)約6 cm手術(shù)切口，按腔鏡手術(shù)相同范圍實(shí)施甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)的數(shù)量術(shù)后24 hVAS評(píng)分及術(shù)后3、6個(gè)月NSS評(píng)分及并發(fā)癥情況。術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS）及美容效果評(píng)分（numerical score system，NSS）參見文獻(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

26例甲狀腺癌患者均成功全程顯露頸段喉返神經(jīng)，術(shù)后無聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難、四肢抽搐現(xiàn)象出現(xiàn)。觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及住院時(shí)間方面與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組術(shù)后24 hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后美容效果比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月NSS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月NSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

傳統(tǒng)開放式甲狀腺手術(shù)需要在頸部做切口并在較外露的部位留下瘢痕。近年來隨著生活水平的提高，患者對(duì)外科手術(shù)在美容及微創(chuàng)方面的要求越來越高[5]。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)由于其良好的美容效果，已經(jīng)在治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺瘤中被廣泛應(yīng)用。甲狀腺癌治療手術(shù)是隨著普外理論的不斷進(jìn)步和臨床實(shí)踐的有效驗(yàn)證而飛速發(fā)展的，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。胡三元教授認(rèn)為腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的禁忌證和適應(yīng)證都是相對(duì)的，應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件、術(shù)者技術(shù)水平、器械和設(shè)備情況而定。隨著技術(shù)熟練程度的不斷提高，開展新技術(shù)初期的相對(duì)禁忌證會(huì)逐漸變?yōu)檫m應(yīng)證[6]。

腔鏡甲狀腺癌手術(shù)大致可以分為腔鏡輔助手術(shù)（video assisted thyroidectomy，VAT）和完全腔鏡手術(shù)（total endoscopic thyroidectomy，TET）。2001年Miccoli等首次報(bào)道了VAT治療低度惡性PTC的初步研究結(jié)果，12例PTC行雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后甲狀腺球蛋白水平、B超以及131I掃描的結(jié)果與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。隨后該小組又報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也得出了相似的結(jié)論，但是研究的樣本太?。?3例）[7]。

本研究結(jié)果顯示，與開放性手術(shù)相比，觀察組26例患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與上述研究基本一致，但觀察組術(shù)后24 hVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3個(gè)月NSS評(píng)分及術(shù)后6個(gè)月NSS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。說明與開放性手術(shù)相比，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)患者痛苦少、美容效果好。

我們認(rèn)為腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循傳統(tǒng)外科手術(shù)的治療原則，符合傳統(tǒng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)則是腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，術(shù)中應(yīng)將皮下隧道向外側(cè)延伸，達(dá)到胸鎖乳突肌外緣，再用自制拉板將頸前肌向外側(cè)牽拉，才能擴(kuò)大操作空間。打開頸白線顯露患側(cè)甲狀腺體，將其表面肌肉組織用超聲刀切除，打開假被膜，向中間、向上牽引甲狀腺腺葉，用無損傷操作鉗輕輕推開甲狀腺床筋膜，有效顯露下極背側(cè)，喉返區(qū)盡量鈍性分離，不可用超聲刀直接凝固、切割、分離。在腔鏡的放大作用下可以清楚辨認(rèn)甲狀腺下動(dòng)脈，再沿氣管、食管溝內(nèi)查找喉返神經(jīng)[8，9]。

適用于腔鏡技術(shù)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者多行甲狀腺近全切除術(shù)，研究表明手術(shù)并無明顯并發(fā)癥發(fā)生。而傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)，術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率為0.3%～49.0%，永久性甲狀旁腺功能減低的發(fā)生率為0%～13%，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0%～6%，永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率<1%[10，11]。 與傳統(tǒng)手術(shù)中隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相應(yīng)增高的結(jié)果是一致的。本組研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與上述觀點(diǎn)一致。

綜上，腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)患者痛苦少、美容效果好、并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。但腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的根治性效果、術(shù)后生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率，其確切的結(jié)論仍需累積大量的臨床病例，進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪來進(jìn)一步證實(shí) 。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張文新，王明亮. 腔鏡甲狀腺癌手術(shù)臨床進(jìn)展[J]. 外科理論與實(shí)踐，2007，12（6）：595-596.

[2] 李樹玲. 我國(guó)甲狀腺癌外科現(xiàn)狀與展望[J]. 臨床外科雜志，2006，14（3）：129-130

[3] Kim JM，Choi YJ，Kim JA. Thyroid cancer that developed around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy via a breast approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Teeh，2008，18（2）：197-201.

[4] 劉池拽，師天雄，鄧建偉，等. 腔鏡下治療甲狀腺癌17例隨訪分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué) 2010，31（17）：2282-2283

[5] 梁中驍，羅建強(qiáng)，黃棟，等. 甲狀腺癌125例臨床分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（6）：865-866.

[6] Wang ZY，Sun WB，Li MY，et al. Percutaneous extrapulmonary radiofequency ablation for tumors in the hepatic dome[J]. Hepatogastroenterology，2008，55（85）：1164-1166.

[7] 王偉，陳德興，董加純，等. 腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)的臨床研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，l0（2）：169-170.

[8] Lombardi CP，Rafaelli M，Princi P，et a1.Video-assisted thyroidectomy：report on the experience of a single centerin mole than four hundred cases[J]. World J Surg，2006，30（5）：794-800.

[9] Lombardi CP，Rafaelli M，Princi P，et al. Minimally in vasive video—assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma[J]. Am J Surg，2007.193（1）：l14-118.

[10] 馮琦，黃海濤. 腔鏡甲狀腺手術(shù)68例報(bào)告[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（1）：90.

[11] 王存川，張松柏. 腔鏡甲狀腺手術(shù)在甲狀腺癌的應(yīng)用探討[J]. 臨床外科雜志，2006，14（3）：132-133.

（收稿日期：2013-01-07）