彭汝嬌

[摘要] 目的 探討高危早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用復(fù)方米非司酮的有效性和安全性。 方法 對(duì)120例瘢痕子宮及120例首次妊娠年齡16～20歲人工流產(chǎn)患者，術(shù)前服用復(fù)方米非司酮（試驗(yàn)組）與術(shù)前未做任何宮頸處理者對(duì)照。比較分析人工流產(chǎn)手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 瘢痕子宮和小年齡人工流產(chǎn)患者中，試驗(yàn)組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后流血時(shí)間明顯縮短，疼痛程度明顯減輕，手術(shù)成功率顯著提高，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間早，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。兩組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 高危早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用復(fù)方米非司酮可明顯軟化、擴(kuò)張宮頸，有利于手術(shù)操作，明顯減少人工流產(chǎn)不全、宮頸粘連等手術(shù)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)方米非司酮；高危早期妊娠；人工流產(chǎn)；手術(shù)效果；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R169.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）08-0029-03

近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的不斷上升，瘢痕子宮首次妊娠的人工流產(chǎn)率也急劇上升，另外，社會(huì)原因造成首次妊娠人工流產(chǎn)患者年齡趨小，這兩類人工流產(chǎn)患者宮頸條件差，使宮頸擴(kuò)張困難，致手術(shù)難度增大，術(shù)后并發(fā)癥如宮頸、宮腔粘連、人流不全相比其他患者人群有所增加。研究發(fā)現(xiàn)，米非司酮可軟化、擴(kuò)張宮頸，進(jìn)而能夠使手術(shù)時(shí)間縮短，減輕患者痛苦。為此，本研究對(duì)瘢痕子宮和小年齡段首次妊娠的早孕婦女在人工流產(chǎn)術(shù)前給予復(fù)方米非司酮，以探討高危早期妊娠人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用復(fù)方米非司酮的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1～8月在我院門診早期妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)婦女240例，其中首次妊娠，年齡在16～20歲的早孕婦女120例；瘢痕子宮時(shí)間1～3年，剖宮產(chǎn)前無妊娠流產(chǎn)史、術(shù)后首次流產(chǎn)的早孕婦女120例。所有早孕婦女術(shù)前常規(guī)檢查、尿HCG、白帶及術(shù)前B超均確診為宮內(nèi)妊娠6～9周。排除高血壓、糖尿病、哮喘、過敏體質(zhì)、青光眼等病史，肝、腎功能不全者，及體溫>37.5℃者。術(shù)前不予任何干預(yù)處理。低年齡組和瘢痕子宮組早孕婦女，每組又隨機(jī)分為試驗(yàn)組60例，對(duì)照組60例。試驗(yàn)組和對(duì)照組孕婦年齡、孕周等一般資料比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組孕婦于手術(shù)前一天晨起空腹頓服2片復(fù)方米非司酮（35mg/片，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040365），服藥24 h后完成手術(shù)。對(duì)照組孕婦手術(shù)前不作任何特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo)

囑患者術(shù)后2周返院復(fù)查B超并電話追蹤患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)月經(jīng)恢復(fù)情況。詳細(xì)記錄孕婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度、人流不全、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后閉經(jīng)及宮頸粘連發(fā)生情況。

1.4 手術(shù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

順利：子宮頸較松弛，首先能順利地探入6、7號(hào)、7.5號(hào)擴(kuò)宮條（一般多用7號(hào)吸引頭）。術(shù)中孕婦感到輕微腹痛，無惡心、嘔吐、面色蒼白、煩躁不安等癥狀。手術(shù)時(shí)間一般在3 min內(nèi)完成。困難：擴(kuò)宮時(shí)，需從4號(hào)擴(kuò)宮器開始，逐號(hào)擴(kuò)張宮頸，經(jīng)反復(fù)多次擴(kuò)宮，才能探入6、7號(hào)吸引頭。術(shù)中孕婦覺得明顯腹痛，有呻吟，手術(shù)時(shí)間在6 min內(nèi)完成。失?。弘m經(jīng)4號(hào)擴(kuò)宮條逐號(hào)擴(kuò)宮，但終因孕婦的宮頸口緊，6號(hào)吸引頭無法通過，以致手術(shù)不能進(jìn)行，需改5號(hào)吸引頭或術(shù)前服藥后擇期手術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P < 0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果及手術(shù)成功率比較

瘢痕子宮組和小年齡組中，試驗(yàn)組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間均明顯縮短，疼痛程度明顯減輕，手術(shù)成功率顯著提高，兩組間存在著顯著性差異（P < 0.05）。見表1、2。

2.2 術(shù)后流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較

瘢痕子宮組和小年齡組中，試驗(yàn)組術(shù)后流血時(shí)間少于對(duì)照組，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3、4。

3 討論

人工流產(chǎn)手術(shù)為避孕失敗的措施，宮腔操作手術(shù)有一定的盲目性、損傷性，為創(chuàng)傷性手術(shù)，宮頸條件直接影響手術(shù)操作、手術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來隨著剖官產(chǎn)手術(shù)率的不斷上升，瘢痕子宮首次妊娠的人工流產(chǎn)術(shù)人群也急劇增加，另外，社會(huì)原因造成首次妊娠人工流產(chǎn)患者年齡趨小，這兩類人工流產(chǎn)患者宮頸條件差，使宮頸擴(kuò)張困難，致手術(shù)難度增大，術(shù)后并發(fā)癥如宮頸、宮腔粘連、人流不全相比其他患者人群有所增加。因此，如何降低人工流產(chǎn)手術(shù)中擴(kuò)張宮頸困難，尤其是對(duì)于瘢痕子宮、小年齡的高危早期首次妊娠人工流產(chǎn)患者，成為婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

復(fù)方米非司酮片為復(fù)方制劑，其組分為：每片含米非司酮30 mg，雙炔失碳酯5 mg。近年來，已有研究證明，雙炔失碳酯與米非司酮有明顯的協(xié)同抗早孕作用[2]。由于米非司酮和雙炔失碳酯的協(xié)同作用，不僅縮短了人流手術(shù)時(shí)間，還大大的減少了出血量，并且還提高了完全流產(chǎn)率。米非司酮是一種作用于受體水平的新型抗孕酮藥物，其能與孕酮受體結(jié)合，阻礙孕酮活性，使蛻膜和絨毛產(chǎn)生變性，以致發(fā)生出血和HCG水平降低，卵巢黃體發(fā)生溶解，雌激素（E3）、孕激素（P）水平降低，從而使胚胎失去孕激素支持而死亡。而雙炔失碳酯是一種甾體激素，其有著較強(qiáng)的抗孕激素和抗雌激素活性的作用，使子宮內(nèi)膜的分泌和發(fā)育受到影響，同時(shí)直接損傷蛻膜細(xì)胞和絨毛。雙炔失碳酯與米非司酮合用較單用米非司酮，對(duì)人體蛻膜、絨毛組織變性、壞死及細(xì)胞凋亡的程度更嚴(yán)重[3]。絨毛蛻膜更容易被吸出，從而降低人流術(shù)中負(fù)壓值，減少吸宮次數(shù)，減少人流不全發(fā)生率、減輕對(duì)子宮內(nèi)膜的損害，有利于術(shù)后內(nèi)膜增殖，月經(jīng)恢復(fù)。宮頸粘連主要見于人工流產(chǎn)術(shù)后，多是由于人工流產(chǎn)時(shí)沒有做宮頸擴(kuò)張或擴(kuò)張不完全，就用力將吸管插入宮腔或是在帶負(fù)壓的情況下向外抽出吸管，從而損傷宮頸管黏膜，以致粘連。宮頸粘連表現(xiàn)為患者自人工流產(chǎn)后即無月經(jīng)，并出現(xiàn)周期性腹痛，疼痛呈漸進(jìn)性加重，并伴有肛門部墜脹感。研究表明，構(gòu)成宮頸主要成分的結(jié)締組織以膠原為主，早孕時(shí)宮頸中膠原組織豐富。米非司酮可拮抗孕酮，分解宮頸膠原組織，使宮頸發(fā)生軟化；絨毛產(chǎn)生變性，增加內(nèi)源性前列腺素（PG）合成，加強(qiáng)膠原的分解，軟化宮頸[4-5]，從而達(dá)到擴(kuò)張、軟化宮頸的作用。手術(shù)幾乎不需擴(kuò)張宮頸，即可直接吸宮，可減少宮頸擴(kuò)張棒所致的宮頸內(nèi)口撕裂，同時(shí)還可預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生[6]，極大程度地降低了術(shù)后宮頸粘連的發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用復(fù)方米非司酮在對(duì)瘢痕子宮和小年齡首次妊娠的人工流產(chǎn)早孕婦女來說，其較未應(yīng)用復(fù)方米非司酮的早孕婦女手術(shù)時(shí)間明顯縮短，疼痛程度明顯減輕，手術(shù)成功率顯著提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低（P < 0.05）。

不少臨床工作者認(rèn)為，服用復(fù)方米非司酮可能影響卵巢功能。朱茂靈等[7]經(jīng)研究認(rèn)為，藥物流產(chǎn)與手術(shù)人流對(duì)卵巢功能的影響都是暫時(shí)的，術(shù)后均可完全恢復(fù)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方米非司酮中的雙炔失碳酯可能表現(xiàn)出弱的雌激素活性，使游離的、處于儲(chǔ)備狀態(tài)的胞漿雌激素受體增加，將有可能利于流產(chǎn)后雌激素盡快結(jié)合于受體上，發(fā)揮雌激素作用，促進(jìn)內(nèi)膜增殖，減少陰道出血，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)[8-9]。可見術(shù)前服用復(fù)方米非司酮并不增加卵巢功能損害風(fēng)險(xiǎn)，相反有利于卵巢功能恢復(fù)。本研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用復(fù)方米非司酮的瘢痕子宮和小年齡首次妊娠的人工流產(chǎn)早孕婦女術(shù)后流血時(shí)間明顯縮短，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間更早（P < 0.05）。

國內(nèi)原有的米非司酮片終止早孕藥物為6片，服用繁瑣，早孕婦女難以接受。而復(fù)方米非司酮片則彌補(bǔ)了這些不足，只需服用2片。復(fù)方米非司酮作用強(qiáng)、快、安全、服藥簡單方便，未發(fā)現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)服藥時(shí)間及服藥方法對(duì)人流手術(shù)成敗亦非常關(guān)鍵：手術(shù)前24 h服藥效果最佳，最好用涼開水服藥。同時(shí)要告訴病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)或少量陰道流血，不會(huì)影響手術(shù)操作，不需作特別處理。

綜上所述，對(duì)瘢痕子宮和小年齡的高危早期首次妊娠早孕婦女在人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用復(fù)方米非司酮，方法簡單且易被患者接受，增加了手術(shù)安全系數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，有效預(yù)防術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)無影響，療效安全、可靠。

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（收稿日期：2012-11-21）