李海良 沈健 何劍

[摘要] 目的 探討胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）的MRI表現(xiàn)和診斷價值。 方法 回顧性分析11例經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺（EUS-FNA）或手術病理證實的胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的MRI表現(xiàn)。MRI掃描包括常規(guī)平掃、動態(tài)增強以及磁共振胰膽管成像（MRCP）和擴散加權成像（DWI）。測量每個病灶的表觀擴散系數(shù)（ADC）值，比較高異型性/侵襲性與低異型性IPMN的ADC值。 結果 主胰管型3例，主胰管彌漫性或節(jié)段性擴張，可見附壁結節(jié)；分支胰管型5例，呈分葉狀或葡萄狀擴張；混合型3例，主胰管和分支胰管均有不同程度擴張。高異型性/侵襲性IPMN的ADC值明顯低于低異型性IPMN（P = 0.03）。 結論 MRI可以展示胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的病理特征，測量ADC值有助于評估其良惡性。

[關鍵詞] 胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；磁共振成像；擴散加權成像

[中圖分類號] R735.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0086-02

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）是臨床上較少見的一種胰腺囊性腫瘤，起源于胰腺導管上皮，可分泌黏液，是胰腺癌的癌前病變，隨著影像技術的進展以及認知的提高，近年發(fā)現(xiàn)率逐年上升[1]。IPMN病理類型多樣，2000年WHO根據(jù)上皮增生的異型性將IPMN病變分為連續(xù)的4個階段：輕度不典型增生（良性）、中度不典型增生（交界性IPMN）、重度不典型增生（原位癌）及浸潤癌[2]。本研究收集經(jīng)病理證實的11例IPMN，分析MRI表現(xiàn)及ADC值與病理對照。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年2月～2011年12月經(jīng)病理證實并有完整MRI影像資料的IPMN患者11例，男7例，女4例，年齡52～81歲，中位年齡67歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部疼痛3例，黃疸4例，體質量下降2例，無癥狀者2例。

1.2 檢查方法

MRI成像均采用GE Signa EXCITE HDMR 1.5T掃描儀，8通道相控陣線圈。掃描方案包括軸位脂肪抑制擾相GRE T1、軸位FSE T2、冠狀位FSE T2、冠狀2D MRCP、冠狀3D MRCP和DWI成像。動態(tài)增強采用肝臟容積加速采集（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）序列，所用對比劑為馬根維顯（Magnevist）。DWI成像采用單次激發(fā)平面回波成像（SS-EPI）序列自由呼吸下掃描，擴散敏感因子（b值）為500 s/mm2。DWI技術參數(shù)如下：回波時間69 ms，回波間隙0.69 ms，F(xiàn)OV 380 mm，矩陣128×128，層厚/層間距5 mm/0.5 mm。

1.3 ADC值測量

所有DWI成像用設備自帶軟件自動計算ADC圖。在病灶最大層面，避開血管和偽影，使用盡量大的圓形感興趣區(qū)（ROI）在ADC圖上測量每個病灶的ADC值。每個病灶至少測量3次，取最低ADC值用于統(tǒng)計分析。已有研究表明最低ADC值能反映病變大多數(shù)細胞的測量值，能有效評價腫瘤的惡性潛能[3，4]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，以配對χ2檢驗對高異型性/侵襲性與低異型性IPMN的ADC值進行對比，檢驗其差異是否具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

根據(jù)病變部位，主胰管型3例，主胰管呈彌漫性或節(jié)段性擴張（封三圖4b），擴張的最大管徑為36 mm（封三圖3a），1例可見附壁結節(jié)，T1WI稍低信號，T2WI高信號。分支胰管型5例，病變位于胰頭鉤突處4例，位于胰體部1例，呈分葉狀或葡萄串樣，T1WI稍低信號，T2WI高信號。混合型3例，表現(xiàn)為囊狀病灶，合并主胰管擴張，T1WI低信號，T2WI高信號。

9例IPMN根據(jù)WHO病理分型，輕度不典型增生1例，中度不典型增生4例，重度不典型增生4例，浸潤癌2例。DWI上高或稍高信號（封三圖3c、4b）。測得低異型性（輕、中度不典型增生）IPMN的平均ADC值為3.01×10-3 mm2/s；高異型性/侵襲性（重度不典型增生、浸潤癌）IPMN的平均ADC值為2.13×10-3 mm2/s。經(jīng)配對χ2檢驗，兩組ADC值有顯著性差異（P = 0.03）。

3 討論

3.1 IPMN的病理特征

IPMN起源于胰腺導管系統(tǒng)的黏液上皮，具有獨特的病理特點，即表皮乳頭狀生長（封三圖3d、4c）和分泌黏液蛋白，從而導致胰管擴張，臨床癥狀和體征取決于導管擴張的程度和產(chǎn)生黏液的量。IPMN根據(jù)起源位置可分為主胰管型、分支胰管型、混合型；根據(jù)被覆上皮的形態(tài)及免疫組織化學，可分為胃型、腸型、胰膽管細胞型和嗜酸性細胞型，各類型可同時出現(xiàn)。上皮分化程度差異較大，可從不典型增生到乳頭狀腺瘤或腺癌，也可混合存在。由于不同類型的IPMN預后不同，臨床處理也大相徑庭，術前有必要進行詳細評估，以盡可能區(qū)分低異型性與高異型性/侵襲性IPMN。

3.2 IPMN的MRI表現(xiàn)

累及主胰管或分支胰管的非侵襲性腫瘤，胰腺導管擴張是一個可靠的影像學特征。IPMN的類型和位置確定它的MRI表現(xiàn)：①主胰管型：主胰管中度至明顯擴張，十二指腸乳頭可增大并突入腸腔內(nèi)，是主胰管型IPMN的特征性改變。擴張的主胰管在T2WI上呈明顯高信號，附壁結節(jié)信號略低于擴張的主胰管，增強后壁結節(jié)多呈中等強化，在擴張的胰管襯托下可清晰顯示；②分支胰管型：好發(fā)于胰腺鉤突，也可位于體尾部。MRI主要表現(xiàn)為與主胰管相通的胰腺內(nèi)囊性病灶，病灶多呈分葉狀或葡萄串樣外觀，主胰管輕度或不擴張，腔內(nèi)結節(jié)較少見；③混合型表現(xiàn)為胰腺鉤突分支胰管擴張合并主胰管擴張，也可表現(xiàn)為體尾部分支胰管和主胰管擴張的組合。

表觀擴散系數(shù)（ADC）用于描述DWI中不同方向的分子擴散運動的速度和范圍，低異型性IPMN的囊液的黏度往往低于高異型性/侵襲性[5，6]，對水分子擴散受限相對較小，測得的ADC值相對較高（封三圖4b）。

3.3 MRI的診斷價值

由于IPMN臨床癥狀缺乏特異性，且多數(shù)患者并無明顯的臨床表現(xiàn)，因而此病的診斷主要依靠影像學檢查[7]。目前用于胰腺的影像學檢查手段很多，診斷的靈敏度和特異度各異，如何正確選擇有效的檢查方法值得臨床醫(yī)師思考。MRCP經(jīng)多方位重建能清楚顯示主胰管或分支胰管的全貌，腫瘤范圍與周圍組織結構關系，尤其腫瘤與主胰管的溝通情況。與CT相比，MRCP對IPMN診斷的敏感性和準確性更有優(yōu)勢[8]。DWI通過檢測組織內(nèi)水分子的運動狀態(tài)來間接反映組織結構的特點，無需造影劑就可以區(qū)分腫瘤病灶與周圍正常組織，具有提高肝膽胰脾病變檢出率的能力[9]。惡性或侵襲性IPMN預測，國內(nèi)文獻研究均從胰管的擴張程度、腫瘤大小、附壁結節(jié)等來考慮，均未提到DWI成像及測量ADC值的作用[2，10]。本研究認為，測量ADC值有助于判定IPMN的惡性傾向，Sandrasegaran等指出區(qū)分低異型性與高異型性/侵襲性IPMN，最佳的ADC值為2.85×10-3 mm2/s[11]。

總之，IPMN的MRI表現(xiàn)具有一定特征性。綜合應用MRI各種技術可以很好顯示囊性病變、胰管擴張、附壁結節(jié)及交通管道，在IPMN的診斷中具有獨特優(yōu)勢。

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（收稿日期：2013-01-06）