曾云錦

【摘要】 隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，早期借助內(nèi)鏡行逆行胰膽管造影（ERCP），采用內(nèi)鏡下膽總管Oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）治療急性膽源性胰腺炎（acutebiliarypancreatitis，ABP）已成為公認(rèn)有效的方法。在此基礎(chǔ)上，筆者于2011年10月-2013年6月對(duì)收治的32例急性膽源性胰腺炎患者配合中藥清胰利膽湯治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

【關(guān)鍵詞】 中西醫(yī)結(jié)合療法；急性膽源性胰腺炎；十二指腸鏡；清胰利膽湯

【中圖分類(lèi)號(hào)】R2-031 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-38-02

1 資料與方法

1.1 一般資料：

32例急性膽源性胰腺炎患者均為本院門(mén)診及住院患者，男12例，女20例，年齡21～90歲，平均（52.3±9.6）歲。全部患者均有發(fā)熱（T>38 ℃）；上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐30例（93.8%）；黃疸者14例（43.8%）；血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）>1.5×109/L 29例（90.6%）；血尿淀粉酶升高31例（96.9%）。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組的原則將患者分為2組：觀(guān)察組17例，對(duì)照組15例。2組資料比較，差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組“急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1996年第二次方案）”[1]，中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床分冊(cè)》[2]，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超、CT的結(jié)果。排除其他原因如酒精性、高脂血癥、高鈣血癥、外傷所致。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組： 采用常規(guī)急性胰腺炎綜合治療方案，包括禁食、胃腸減壓、抑制胃酸和胰液分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、防治感染、多臟器功能監(jiān)護(hù)及支持治療等。全部病例均于入院后24～72 h行內(nèi)鏡治療?；颊呷∽髠?cè)臥位，插入內(nèi)鏡至十二指腸降部，提拉法尋找十二指腸乳頭并調(diào)整好乳頭位置，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性膽管插管成功后，先行診斷性逆行ERCP在X線(xiàn)下以明確膽總管結(jié)石的存在及結(jié)石的位置、大小及數(shù)量，后根據(jù)其結(jié)果當(dāng)即行EST和/或ENBD。對(duì)插管容易、引流良好者，行單純ENBD，對(duì)乳頭結(jié)石嵌頓、膽總管結(jié)石、乳頭狹窄等插管困難者，則先行EST后再用石網(wǎng)、碎石網(wǎng)或球囊盡可能取出結(jié)石行ENBD。在通過(guò)內(nèi)鏡治療取凈結(jié)石、解除梗阻、鼻膽管充分引流、膽汁減壓基礎(chǔ)上，術(shù)后禁食，按BalthazarCT分級(jí)（A級(jí)：正常胰腺；B級(jí)：胰腺部分或全部腫脹；C級(jí)：腫大胰腺周?chē)窘M織模糊不清，有滲液；D級(jí)：腫大胰腺實(shí)質(zhì)有低密度區(qū)，伴滲出；E級(jí)：上述各種表現(xiàn)加兩個(gè)積液區(qū)）進(jìn)行治療：A～C級(jí)采用善寧（上海諾華制藥有限公司生產(chǎn)）0.1 mg，每6 h皮下注射1次，用5～7 d；D～E級(jí)采用善寧0.1 mg加25%葡萄糖注射液20 mL靜脈注射，善寧0.3 mg加5%葡萄糖注射液500 mL/24 h，靜脈滴注，用5～7 d。各級(jí)均用洛賽克40 mg，每日1次靜脈注射7 d，以后改為口服，抑制胰酶分泌，并且加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；左氧氟沙星0.2 g，甲硝唑100 mL，每日1次靜脈滴注。同時(shí)注意電解質(zhì)平衡，密切觀(guān)察病情變化，記錄膽汁引流量。

1.3.2 觀(guān)察組： 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥清胰利膽湯治療，方劑組成：大黃（后下）15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，白芍10 g，木香10 g，川芎10 g，梔子10 g。濕重者加用茵陳蒿15 g、龍膽草10 g；熱重者加石膏15 g。水煎至150～200 mL，1劑/d；重癥患者每天2劑，分2～3次口服或經(jīng)胃管注入，閉管2 h。若開(kāi)始排便，腹脹減輕或消失，則減少大黃用量。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)： ①癥狀：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、尿黃、鞏膜黃染緩解情況。

②體征：黃疸、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等消失情況。

③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、血鈣、肝功能改善情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)：

痊愈：5 d內(nèi)癥狀基本緩解，體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常者；顯效：7 d內(nèi)同時(shí)達(dá)到上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者；有效：10 d內(nèi)同時(shí)達(dá)到上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者；無(wú)效：>10 d者視為無(wú)效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

比較觀(guān)察指標(biāo)用x±s表示，使用SPSS11.5軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)治療2組全部治愈，未發(fā)生與內(nèi)鏡操作相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。觀(guān)察組和對(duì)照組在臨床癥狀和體征消失、體溫降至正常、白細(xì)胞、血清總膽紅素、血淀粉酶和血鈣恢復(fù)方面及住院時(shí)間方面差異有顯著性意義（P<0.01），見(jiàn)表1。表1 2組患者治療效果比較（略）注：與對(duì)照組比較，*P<0.01。

3 討論

ABP約占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的40%～60%，另有20%～30%的AP病因不明，臨床上稱(chēng)為特發(fā)性胰腺炎。事實(shí)上，50%～70%的特發(fā)性胰腺炎也是由微小膽結(jié)石所致。其常見(jiàn)病因包括膽石癥、膽系感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽道腫瘤、膽管狹窄、縮窄性十二指腸乳頭炎及奧狄氏括約肌功能紊亂等，而膽石癥是ABP的主要病因，約占50%，在重癥ABP中可達(dá)88.8%[4]。因此，對(duì)ABP解除膽管和胰管高壓是治療的關(guān)鍵。目前，急診（發(fā)病后24～72 h）行ERCP、EST、ENBD已成為治療急性膽源性胰腺炎的首選方法[5]，可迅速清理膽道結(jié)石、解除梗阻、引流減壓、恢復(fù)膽汁正常排泄、減少膽汁胰管反流，使重癥的ABP病情迅速改善并防止復(fù)發(fā)。EST術(shù)后目前多為禁食、應(yīng)用抗生素、抑制胰液胰酶分泌、保持水電解質(zhì)平衡以及胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）等常規(guī)治療，平均住院天數(shù)有報(bào)道為（21.7±5.0）d[5]。我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的基礎(chǔ)上，加中醫(yī)辨證施治，提高了治愈率，平均住院時(shí)間明顯縮短為（11.5±1.2）d，減少了患者痛苦，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)。

AP屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“黃疸”范疇，多由飲食失節(jié)，損傷肝脾，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，傳導(dǎo)失職，腑氣不通，濕熱蘊(yùn)積中焦所致，所以疏肝利膽、通腹瀉熱是基本治療法則。有研究認(rèn)為，由AP引起的腹脹和腸麻痹可引起腸道黏膜功能損害、細(xì)菌過(guò)量繁殖及大量?jī)?nèi)毒素產(chǎn)生，發(fā)生腸道細(xì)菌移位，激發(fā)多器官功能衰竭和全身炎癥反應(yīng)[6-9]。大黃、虎杖、梔子和其他具有清熱解毒功能的中藥，對(duì)促炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)、產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和變形桿菌有殺滅作用，恢復(fù)胃腸動(dòng)力和吸收功能，排出積糞、細(xì)菌和內(nèi)毒素，減輕和避免內(nèi)毒素血癥。此外，大黃還可以抑制胰酶活性，抑制血管通透性，松弛Oddi's括約肌，維護(hù)腸管屏障功能，免除腸菌異位。柴胡入肝膽經(jīng)，疏肝解郁。厚樸、枳實(shí)、木香協(xié)助大黃促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和膽囊收縮，促進(jìn)膽汁排泄，減少并發(fā)癥的發(fā)生。柴胡、木香舒肝利膽；白芍平肝緩急；黃芩清肝膽脾胃之熱，共奏蕩滌內(nèi)結(jié)腸腑濕熱之功，腑氣一通，其痛自除。

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