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【摘要】 目的 回顧分析心房顫動(dòng)（AF）患者的抗凝治療狀與未抗凝的原因。方法 調(diào)查資料完整的AF患者417例。查閱病歷資料，全面收集血栓栓塞高危因素、抗凝禁忌證、抗凝藥物選擇與用法以及未用華法令抗凝治療的原因等信息。結(jié)果： 217例AF患者中，88.3%為慢性AF，85.1%的患者具有血栓栓塞高危因素。分析AF患者未用華法令抗凝治療的原因，21.6%有抗凝禁忌證，25.5%為醫(yī)生過(guò)分擔(dān)心出血并發(fā)癥，15.0%為患者不能按要求監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），26.8%為陣發(fā)性AF，尚有11.1%原因不明。結(jié)論： 華法令在AF患者的抗凝治療中應(yīng)用不足，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)華法令抗凝知識(shí)的繼續(xù)教育及采用更安全有效的抗凝新藥可能更好地促進(jìn)AF患者的抗凝治療。

【關(guān)鍵詞】 心房顫動(dòng)；華法令；抗凝治療；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.7+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-72-02

心房顫動(dòng)（AF）是最常見(jiàn)的心律失常之一，其發(fā)病率約占總?cè)巳旱?%，在60歲以上人群中可為5%以上[1]，AF可產(chǎn)生心悸、心功能不全以及血栓形成與栓塞等不良后果，從而顯著增加患者致殘率和病死率。由于AF成功轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的比例較小，控制心室率+抗凝治療已成為當(dāng)前治療AF的主要策略。為此，我們總結(jié)了2002年6月～2006年10月在我院住院的AF患者的抗凝治療狀況，并對(duì)未抗凝治療的原因作了分析。

1 資料與方法

凡2002年6月～2006年10月在我院住院且資料完整的AF患者均納入分析，其間反復(fù)住院者只統(tǒng)計(jì)首次住院資料，共入選217例，其中男121例，女96例。年齡16～89歲，平均年齡（54.3±18.4）歲。瓣膜病性AF175例，非瓣膜病性AF42例。詳細(xì)查閱病歷資料，全面收集與抗凝治療有關(guān)的信息，包括：（1）是否具有下列血栓栓塞高危因素；高齡（>65歲）、心瓣膜病、高血壓、糖尿病、心功能不全以及曾有腦卒中/TIA與其他動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞史。（2）是否具有心下抗凝禁忌證：活動(dòng)性潰瘍或其他出血傾向、惡性腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、近期內(nèi)手術(shù)史、明顯肝功能不良、未控制的嚴(yán)重高血壓（≥160/100mm Hg，1mm Hg=0.133kPa）、患者依從性差或有精神障礙、妊娠晚期婦女。（3）抗凝治療藥物的選擇、用藥劑量及抗凝強(qiáng)度[以住院期間最后一次監(jiān)測(cè)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為準(zhǔn)]。（4）未用華法令抗凝治療的原因。

2 結(jié)果

2.1 AF患者抗凝治療狀況：

217AF患者中192例（88.3%）為慢性AF，185例（85.1%）具有血栓栓塞高危因素。144例（63.3%）采用了華法令抗凝，平均華法令用量為（2.43±0.48）mg/d，所獲得的INR值平均為1.95±0.37。80例（36.7%）未用華法令抗凝，但當(dāng)中的44例（20.1%）給予了阿司匹林，平均用量為（119.6±26.5）mg/d，其余36例（16.6%）未采用任何抗栓藥物。總體上，有血栓栓塞高危因素的慢性AF患者約70%應(yīng)用了華法令抗凝治療，其余多數(shù)也用了阿司匹林抗血小板治療，僅少數(shù)未用任何抗栓藥物。而無(wú)血栓栓塞高危因素及AF呈陣發(fā)性者80%以上未用華法令抗凝治療，他們中少數(shù)給予了阿司匹林抗血小板治療，多數(shù)則未用任何抗栓藥物。

2.2 AF患者未用華法令抗凝的原因：

本組AF患者中共有80例未應(yīng)用華法令抗凝治療，其中的54例（67.3%）具有血栓栓塞高危因素。未應(yīng)用華法令抗凝治療的原因：21.6%為有抗凝禁忌證者；40.5%為醫(yī)生擔(dān)心出血并發(fā)癥和/或患者不能按要求監(jiān)測(cè)INR，這類(lèi)患者多數(shù)被給予阿司匹林抗血小板治療作為替代華法令抗凝的措施；26.8%為AF呈陣發(fā)性，這類(lèi)患者多數(shù)亦未給予其他搞栓藥物；11.1%為原因不明。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道AF的年栓塞率在4%以上，我國(guó)北京地區(qū)對(duì)一組非瓣膜病AF患者的調(diào)查顯示腦栓塞的年發(fā)生率達(dá)5.3%[2]。由此可見(jiàn)，防止血栓形成與栓塞對(duì)改善AF患者預(yù)后至關(guān)重要。多個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，應(yīng)用劑量調(diào)整的華法令（保持INR在2.0～3.0）抗凝可使AF者血栓栓塞事件下降68%，而用阿司匹林僅能使栓塞率降低22%[3]，相對(duì)而言，每治療1000例AF，華法令能比阿司匹林每年再減少23例栓塞[4]。因此，歐美等國(guó)的治療指南均一致將華法令而不是阿司匹林為AF的標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物。盡管如此，大量研究報(bào)道AF患者實(shí)際采用華法令抗凝的比例卻不足50%，我國(guó)情況更不樂(lè)觀，一項(xiàng)對(duì)內(nèi)地41家醫(yī)院1999～2001年住院的8625例AF患者所作的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，64.5%采用了抗栓措施，但絕大多數(shù)選用的是阿司匹林，僅6.6%長(zhǎng)期應(yīng)用華法令抗凝[5]。本研究結(jié)果表明，AF者給予華法令抗凝的比例達(dá)到了63.3%，大大高于上述國(guó)內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果，這除了與本組AF患者中具有栓塞高危因素特別是心瓣膜病的比例較高外，可能更主要是因?yàn)榻?jīng)治醫(yī)生能較好地緊跟近年循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，對(duì)AF抗凝治療決策，估計(jì)在廣大基層醫(yī)院就診的AF患者其華法令抗凝治療率會(huì)更低。但即使如本文結(jié)果，仍然有36.7%的AF患者未應(yīng)用華法令抗凝，當(dāng)中高達(dá)2/3的患者尚存在血栓栓塞高危因素，顯示華法令在AF抗凝治療中的應(yīng)用不足。華法令應(yīng)用不足還表現(xiàn)在抗凝強(qiáng)度上，在應(yīng)用華法令抗凝者中平均INR值僅為1.95，尚未達(dá)到國(guó)內(nèi)外治療指南要求的2.0～3.0的有效目標(biāo)范圍。

分析AF患者未用華法令抗凝治療的原因發(fā)現(xiàn)，僅21.6%存在抗凝禁忌證。25.5%是由于醫(yī)生過(guò)分擔(dān)心出血并發(fā)癥，這些AF患者多數(shù)被給予阿司匹林抗血小板治療作為替代華法令抗凝治療的措施。但實(shí)際研究顯示，只要調(diào)整INR在2.0～3.0，華法令可安全用于包括90歲以上的各年齡段AF患者，其輕微出血風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)用阿司匹林比并無(wú)明顯區(qū)別，顱內(nèi)出血等致命性高風(fēng)險(xiǎn)更是微乎其微，因此過(guò)分擔(dān)心出血并發(fā)癥可能反映部分醫(yī)生對(duì)華法令正確合理的臨床應(yīng)用尚缺乏足夠了解。另外應(yīng)當(dāng)注意的是，阿司匹林抗栓的臨床效果與用藥劑量明顯相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用325mg/d與300mg/d的阿司匹林分別可使包括栓塞在內(nèi)的主要心血管事件發(fā)生率下降42%與28%，而應(yīng)用75mg/d則與安慰劑一樣無(wú)確切效果[3]。因此，歐美等國(guó)的AF治療指南均推薦阿司匹林劑量一律為325mg/d，而我們研究顯示采用的阿司匹林抗栓時(shí)用量平均為119.6mg/d，可見(jiàn)其降低栓塞率的效果會(huì)非常有限。還有15.0%的AF患者因?yàn)椴荒馨匆蟊O(jiān)測(cè)INR而無(wú)法應(yīng)用華法令抗凝治療，這在我國(guó)基層醫(yī)院和邊遠(yuǎn)地區(qū)是非常普遍的客觀制約因素。不過(guò)，近年報(bào)道的直接凝血酶抑制劑——ximelagatran有望解決這一問(wèn)題，臨床試驗(yàn)已證明，AF者口服固定劑量的ximelagatran（36mg，每日2次），無(wú)需監(jiān)測(cè)INR，其防止血栓栓塞效果不亞于劑量調(diào)整的華法令，而出血率更低，因此有可能取代華法令廣泛用于AF患者的抗血栓栓塞治療。此外，陣發(fā)性AF是未用華法令的另一重要原因（占26.8%），這類(lèi)患者多數(shù)甚至未行任何抗栓治療，但前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性AF栓塞發(fā)生率與慢性AF并無(wú)明顯差別，提示陣發(fā)性AF患者仍應(yīng)采用華法令進(jìn)行有效的抗凝治療。

總之，本研究結(jié)果顯示，迄今，AF患者華法令抗凝治療仍顯不足，而未用華法令抗凝的主要原因不是患者存在抗凝的禁忌證，而是醫(yī)生過(guò)分擔(dān)心出血并發(fā)癥以及部分患者不能按要求監(jiān)測(cè)INR，另外，認(rèn)為陣發(fā)性AF無(wú)需抗凝也是重要原因之一。對(duì)此，加強(qiáng)醫(yī)生有關(guān)AF患者正確使用華法令抗凝知識(shí)的繼續(xù)教育以及開(kāi)發(fā)應(yīng)用更加方便、安全的抗凝新藥應(yīng)是促進(jìn)AF抗凝治療的有效措施。

參考文獻(xiàn)

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