劉勇　唐成　黃崇政　雷秋娥

【摘要】 目的 探討善寧聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化并上消化道出血的療效。方法 觀察善寧聯(lián)合普萘洛爾（治療組）與垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油（對照組）在急性期止血效果，遠期隨訪3月、6月再出血及死亡率，藥物不良反應等情況。結(jié)果 治療組與對照組急性期止血效果無顯著性差異，遠期隨訪3月、6月再出血及死亡率也無顯著性差異；但治療組與對照不良反應有顯著性差異 （P<0.05）。結(jié)論 善寧聯(lián)合普萘洛爾療效肯定，副作用少。

【關(guān)鍵詞】 善寧；肝硬化；上消化道出血

【中圖分類號】R573.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-91-02

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥， 也是肝硬化患者的主要死因， 善寧是人工合成的一種生長抑素類似物， 是治療門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的有效藥物；本研究觀察比較善寧聯(lián)合普萘洛爾（治療組）與垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油（對照組）治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效及不良反應，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：

本報告病例來源我院2010年5月至2012年5 月確診患者。我們根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT檢查、實驗室等輔助檢查結(jié)果診斷為肝硬化，胃鏡和/或食管吞鋇攝片證實有食管、胃底靜脈曲張，并排除其它原因引起的出血患者37例， 全部患者出血量均在1 000 mL以上。隨機分為2組，其中善寧聯(lián)合普萘洛爾組（治療組）19例，男11例，女8例，年齡39～71歲（平均51歲）； 垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油組（對照組）18例，男10例，女8例，年齡36～70歲（平均53歲）。根據(jù)中華消化內(nèi)鏡學會2000年通過的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷規(guī)范分級，對肝硬化門脈高壓癥食管-胃底靜脈曲張程度分級：治療組：輕3例，中9例，重7例；對照組：輕2例，中10例，重6例。肝功能按Child-pugh改良法分為A、B、C 3級， 治療組A級3例，B級9例，C級7例；對照組A級2例，B級11例，C級5例。兩組的年齡、性別、食管胃底靜脈曲張程度分級、Child分級比較差異均無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法： 兩組均常規(guī)禁食，迅速補充血容量，均予以相同基本治療藥物，奧美拉唑、止血敏、維生素K1等制酸、止血治療， 同時擴容、護肝、防肝性腦病等對癥支持治療，符合輸血指征的均予輸血糾正貧血及低血容量狀態(tài)。治療組予善寧100μg靜推， 然后 5%葡萄糖注射液250mL+善寧300μg以 25μg/分滴速持續(xù)靜滴， 維持 3d；普萘洛爾10mg，口服，3次/d， 逐漸加量至 20 mg Tid， 直到心率減慢 25%或不低于 60 次/分，長期維持口服， 若心率小于60次/分， 可減量至 10 mg， tid， 甚至停藥。對照組予垂體后葉素10U 靜推， 然后生理鹽水500mL+垂體后葉素 80U以 0.2～0.4U/min滴速持續(xù)靜滴， 維持3d， 止血后 1～2 d停藥，硝酸甘油25～50μg/m，總量5～10mg/日。用藥期間嚴密觀察患者的生命體征變化及藥物不良反應等情況

1.3 觀察項目： 觀察急性期患者嘔血、黑便量；低血容量改善情況，止血控制時間及藥物不良反應。以（顯效+有效） /總例數(shù)計算總有效率。出院后隨訪遠期3月、6月再出血率及死亡率。死亡率=死亡病例數(shù)/病例總數(shù)。

1.4 療效判斷： 止血成功：①大便由黑便轉(zhuǎn)為黃色，大便潛血陰性；②內(nèi)鏡證實出血已止；③胃管引流液無色變清，上述3項中有1項成立即可以認為止血成功。止血失敗：①治療3 d后仍有活動性出血；②出血直接導致死亡。

顯效：用藥24h內(nèi)出血停止；有效：用藥72h內(nèi)出血停止；無效：用藥72h后仍有活動性出血及死亡病例。

1.5 統(tǒng)計學分析： 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料用X2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性期療效對比：

治療組19例患者中， 顯效 5例， 有效9例， 無效5例， 有效率73.7%； 對照組 18 例，顯效4例， 有效 8例， 無效 6例， 有效率 66.7%。治療組與對照組治療食管胃底靜脈曲張破裂出血比較，急性期止血效果無顯著性差異（P>0.05），結(jié)果見表1

2.2 不同時間點再出血及死亡情況： 隨訪3月內(nèi)治療組再出血4例，死亡3例；6月內(nèi)治療組再出血5例，死亡3例；對照組3月內(nèi)再出血6例，死亡4例；6月內(nèi)對照組再出血7例，死亡5例；治療組與對照組比較再出血率及死亡率均無顯著性差異（P>0.05）；見表2

2.3 不良反應：

治療組有2例（10.5%）出現(xiàn)血壓下降，需用升壓藥維持，并予停用普萘洛爾；對照組有5例發(fā)生腹痛及大便次數(shù)增多，3例發(fā)生胸悶、氣短，共占38.9%，二者相比， 差異有顯著性（p<0.05）。

3 討論

肝硬化失代償期所致的食管-胃底靜脈所曲張破裂出血是內(nèi)科常見的危重疾病。首次出血的死亡率高達50%，存活者的再次出血達 80%[1]。食管-胃底靜脈曲張破裂出血的機制為：根據(jù)Laplace定律，一條血管壁上的張力（T）是取決于血管內(nèi)外的壓力差（△P）、血管壁的厚度（W）及其半徑（R）：T=△P×R/W。故當肝硬化食管-胃底靜脈曲張變大，靜脈曲張內(nèi)壓力加大，管壁變薄，均會導致靜脈曲張破裂出血。利用生長抑素治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血早有報道[2]。善寧是一種生長抑素的八肽衍生物，它保留了與生長抑素類似的藥理作用，且作用持久，能抑制胃腸胰（GEP）內(nèi)分泌系統(tǒng)的肽以及生長激素的分泌[3]。此外，由于善寧對收縮內(nèi)臟血管選擇性好，它的不良反應也少。有人通過測定門靜脈壓，證實生長抑素能選擇性減少門靜脈及肝臟血流，降低門脈壓力并能減少奇靜脈內(nèi)血流，從而降低側(cè)支循環(huán)血流量；也有學者認為生長抑素通過抑制體內(nèi)擴血管遞質(zhì)胰高糖素導致內(nèi)臟血管收縮，引起門脈系統(tǒng)血流速度和血流量降低，進而引起門脈壓力下降而達到止血目的。普萘洛爾為β-受體拮抗劑，通過阻滯心臟的β1受體，降低心臟的血液輸出量，并阻滯內(nèi)臟血管β2受體，興奮α受體，從而使內(nèi)臟血管收縮，減少內(nèi)臟高動力血液循環(huán)，降低曲張的靜脈壁壓力和血流量，使奇靜脈血流量減少31%～35%，故可明顯降低首次出血的發(fā)生率[4]。

本研究中善寧聯(lián)合普萘洛爾與垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油治療食管胃底靜脈曲張破裂出血比較，在急性期止血效果無顯著性差異（p>0.05）；遠期隨訪3月、6月再出血及死亡率也無顯著性差異；但善寧聯(lián)合普萘洛爾副作用發(fā)生率為10.5%，而垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油副作用發(fā)生率為38.9%；兩者有顯著性差異 （p<0.05）。垂體后葉素是一種全身性血管收縮藥，可降低門靜脈血流和門靜脈壓力而使50%～70%的曲張靜脈破裂出血得到控制。但由于其對內(nèi)臟血管收縮選擇性較差，使其不良反應較多，，從而限制了其臨應用。而善寧聯(lián)合普萘洛爾療效肯定，副作用少，是值的推廣的治療方案。但由于本研究的病例數(shù)有限，有待開展大規(guī)模多中心隨機試驗進一步驗證。

參考文獻

[1]BU RROGHS A K， MCCORMICK P A. Sprenger D. et al.Ramdomiced Double Blind Placebo Controlled Study of Soma-tostation for Control of Vrical Bleeding[J].Gastroenterology，1990，99（5）：1 385-1 391.

[2]劉菲，陸瑋，倪瑋，等.生長抑素對肝硬化病人門脈血流動力學的影響[J].中華消化雜志，2006，16（6）：367-368.

[3]李光明， 謝青. 肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂再出血預防. 肝臟， 2004.

[4]Pi ZM. Digestive surgery [M]. Beijing Peoples smeical publishing press，2002.