覃能

【摘要】 目的：比較硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人下肢手術(shù)的麻醉效果。方法 將90例ASAⅡ—Ⅲ級(jí)擇期下肢手術(shù)的老年人，隨機(jī)分為腰硬聯(lián)合麻醉組和硬膜外麻醉組。觀察2組局麻藥用量及麻醉效果。結(jié)果 腰硬聯(lián)合麻醉組麻醉阻滯完善時(shí)間明顯短于硬膜外麻醉組。局麻藥用量明顯少于硬膜外組。靜脈輔助藥明顯少于硬膜外組，麻醉效果更優(yōu)于硬膜外組。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人下肢手術(shù)，具有比硬膜外麻醉起效快，麻醉效果確切，安全可靠，局麻藥用量小，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外麻醉；老年人下肢手術(shù)；局麻藥用量

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-106-02

隨著人口老齡化，老齡人口增長(zhǎng)，必然導(dǎo)致老年人因病就醫(yī)而要求手術(shù)治療者增多，老年人下肢手術(shù)也相應(yīng)增多。老年患者常合并多種疾病，體質(zhì)弱，代償能力差。給麻醉處理提出更高要求。我院自2005年將腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人下肢手術(shù)，取得滿意效果，與單純硬膜外麻醉比較具有起效迅速，麻醉效果確切，局麻藥及輔助用藥少等優(yōu)點(diǎn)。

1 一資料與方法

1.1 一般資料： 選擇老年下肢手術(shù)90例，男40例，女50例，年齡60歲—92歲，體重50-70kg，ASAⅡ-Ⅲ，其中人工股骨頭置換36例，粗隆間骨折閉合訂內(nèi)固定術(shù)24例，股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)20例，脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定10例。其中合并原發(fā)性高血壓Ⅱ-Ⅲ期30例，腦梗塞后遺癥10例。冠心病9例，糖尿病15例，合并不同程度慢性阻塞性肺氣腫肺炎20例，ECG示ST-T不同程度改變25例，所有患者皆為擇期手術(shù)，隨機(jī)分為硬膜外麻醉組和腰硬聯(lián)合麻醉組。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè)： 術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿處理，入室后常規(guī)持續(xù)低濃度吸氧并監(jiān)測(cè)BP.HR.ECG.SPO2，開放靜脈通路后，先常規(guī)平衡液擴(kuò)容200-300ML，腰硬聯(lián)合組穿刺前，手術(shù)床床頭抬高15度左右。側(cè)臥位，患側(cè)在下，選L2-3間隙或L3-4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置人腰麻針，等待腦脊液流出，注人10%GS1ml+0.75%鹽酸布比卡因2ml+鹽酸麻黃堿注射液0.5ml，注藥速度宜慢，約30-40秒，退出腰麻針，硬膜外向頭側(cè)置管，退針固定導(dǎo)管，側(cè)臥15分鐘，隨時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉平面，并通過體位變化調(diào)節(jié)麻醉平面，麻醉平面固定于T10左右。硬膜外組行L1-2，L2-3或L3-4穿刺，并向頭側(cè)置管，注入1.6%利多卡因，試驗(yàn)量3-5ml，然后據(jù)麻醉平面酌情追加局麻藥，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)BP，ECG，SPO2，HR，并定時(shí)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，詳細(xì)記錄麻醉阻滯完善時(shí)間，局麻藥用量，阻滯平面，低血壓，麻黃堿及輔助藥用量及液體入量。

麻醉效果評(píng)定分為：優(yōu)：患者無不適，肌松良好；良，患者有輕微疼痛，需輔助藥完成手術(shù)；差，鎮(zhèn)痛差，肌松差，改全麻完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

應(yīng)用spss11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示，麻醉阻滯完善時(shí)間，局麻藥用量，麻黃堿用量均采用t檢驗(yàn)，麻醉效果采用X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者年齡，體重，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腰硬聯(lián)合組麻醉阻滯完善時(shí)間短于EA（硬膜外組），局麻藥用量明顯少于EA組，靜脈輔助藥明顯少于EA組（p∠0.01）見表1。

腰硬聯(lián)合組麻醉效果好，僅2例需輔助靜脈麻醉藥完成手術(shù)，而EA組14例需輔助靜脈麻醉藥，4例需改全麻，2組隨訪均未發(fā)生頭痛，腰疼等不適。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，老年人腰麻平面擴(kuò)展快，加之心血管調(diào)節(jié)能力差，容易發(fā)生低血壓[1]，因此，對(duì)老年人尤其是合并高血壓冠心病，心肺功能不全等患者，腰麻相對(duì)禁忌，大都傾向硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。在本組病例中所有患者均獲得確切滿意的麻醉效果。傳統(tǒng)腰麻針較粗，腦脊液丟失多，注藥后麻醉平面較廣，血壓和心率下降幅度大，術(shù)后頭痛發(fā)生率高，而新型腰硬聯(lián)合穿刺針，設(shè)計(jì)精細(xì)穿刺成功率高，且腰穿針較細(xì)（25G及鉛筆頭樣針尖），縮小硬脊膜上的針孔直徑，致腦脊液外流減少，易控制注藥速度，防止麻醉平面過高，血壓和心率變化小，術(shù)后無頭痛發(fā)生，且克服了連續(xù)硬膜外麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，局麻藥用量大，部分患者由于操作問題或硬膜外腔組織分隔等原因，造成神經(jīng)阻滯無效或阻滯不全，阻滯不全時(shí)輔助靜脈全麻藥，對(duì)呼吸循環(huán)干擾大，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)及管理難度[2]。同時(shí)也避免了阻滯無效需改氣管插管全身麻醉，從而減少術(shù)后心肺并發(fā)癥，降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。聯(lián)合麻醉又避免了單純應(yīng)用腰麻而導(dǎo)致作用時(shí)間短的缺陷，同時(shí)可實(shí)行硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛。隨著老年患者增多，人們對(duì)老年患者的病理，生理有了進(jìn)一步了解，麻醉經(jīng)驗(yàn)不斷積累，腰硬聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中應(yīng)用越來越普遍。本組資料表明：只要做好嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，提供一個(gè)快速而有效的麻醉平面，對(duì)老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉是安全有效的。但應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位體質(zhì)情況，手術(shù)時(shí)間確定用藥量，給藥前宜小劑量擴(kuò)容，脊麻注藥速度宜慢約30-40秒，控制平面在T10以下。要熟悉老年患者的生理藥理，對(duì)有合并癥者，術(shù)前積極糾正，術(shù)中密切觀察生命征及時(shí)糾正異常情況。此外老年人常合并高血壓，冠心病，糖尿病等多種疾病，及多臟器功能減退，選擇椎管內(nèi)麻醉可降低心肌缺血，肺不張，肺感染及低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率。[3]腰麻作用迅速起效，能有效抑制創(chuàng)傷性刺激的中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使患者生命征維持平穩(wěn)狀態(tài)，減輕擺體位時(shí)的痛苦，肌松完善，術(shù)野暴露清楚，手術(shù)操作輕松，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，減輕麻醉醫(yī)生負(fù)擔(dān)，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥少，對(duì)機(jī)體影響小。 總之，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕微，在下肢手術(shù)中應(yīng)用具有效果確切，安全可靠，不良反映小等優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

參考文獻(xiàn)

[1]劉俊杰，趙俊，現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1997.

[2]周子戎，江春英.腰硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年人骨科手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008.

[3]李金彪.腰硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，20060.