陳正偉

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-133-02

下肢骨折是骨科常見的骨折之一，手術(shù)方法很多。以前只強(qiáng)調(diào)手術(shù)方法的改進(jìn)，對康復(fù)護(hù)理重視不足，因而有許多病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、股四頭肌攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮至關(guān)節(jié)僵直而影響工作生活。為了讓患者術(shù)后功能恢復(fù)到最大程度。我科于2011年8月～2013年6月，對200例下肢骨折患者采用切開復(fù)位克氏針+張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后早期使用持續(xù)被動運(yùn)動器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止膝關(guān)節(jié)粘連、股四頭肌攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮至關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，促使骨折愈合，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組200例中，男128例，女72例；年齡3—89歲，股骨干骨折36例，股骨勁骨折29例，髕骨骨折9例，脛腓骨骨折121例，內(nèi)外踝骨折5例，所有病例均實(shí)行了手術(shù)切開復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)。

2 護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病人入院后，由護(hù)士應(yīng)向患者及家屬主動介紹病區(qū)基本情況，了解患者的一般情況，詢問癥狀，同醫(yī)生一起檢查全身體征，看有無開放性傷口及其他臟器損傷及合并癥。對于危及生命的損傷立即處理，留好靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征等。做好入院評估。手術(shù)前向病人及家屬示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌和趾背伸肌的主動收縮，以及關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動，教會患者使用拐杖，為術(shù)后扶拐行走做準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前心理準(zhǔn)備很重要，骨折往往是由于突然意外造成，心理上未能完全接受，極度緊張和恐懼心理存在，加上劇烈的疼痛和患肢的功能障礙，加劇擔(dān)心手術(shù)效果的心理焦慮及恐懼感，懼怕殘疾。特別是老年患者，因?yàn)槲幕潭鹊停瑢膊×私馍?，?jīng)濟(jì)收入少，缺少家庭關(guān)愛，焦慮、抑郁明顯，心理因素的積極與否將直接影響患者術(shù)后骨折的愈合情況，所以護(hù)士必須要做好有效的心理溝通護(hù)理[1]。

2.1.3 完善手術(shù)前各項(xiàng)檢查，備皮，輸液，皮試，手術(shù)前肌肉針，必要時留置導(dǎo)尿管等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理：患者手術(shù)完畢回病房后，護(hù)士主動接病人，將患者輕放于硬板床上，頭偏向一側(cè)，去枕平臥，不同麻醉方式采用相應(yīng)的護(hù)理，監(jiān)測生命體征，觀察切開情況、皮膚色澤溫度及足背搏動情況?；贾３止δ芪恢?，墊高15-30cm，以利淋巴、靜脈回流，預(yù)防患肢腫脹及預(yù)防褥瘡護(hù)理[2]。

2.2.2 密切觀察患者有無術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)本身可引起創(chuàng)面淺表感染、深部感染、神經(jīng)損傷等，故術(shù)后護(hù)理應(yīng)密切觀察患肢末端血運(yùn)、皮膚顏色、溫度、感覺、運(yùn)動及疼痛等情況，發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象及時報告醫(yī)生進(jìn)行針對性的治療。

2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1 術(shù)后第1周：患者手術(shù)后第1天保持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢15°-30°；術(shù)后第2天，開始做股四頭肌收縮練習(xí)，4次/d，每次2-3 min；術(shù)后第3-7天，可以行CPM機(jī)康復(fù)治療，開始前需與病人及家屬交流，或讓病人及家屬與病區(qū)內(nèi)其他病人交流，以解除心理顧忌，擔(dān)心傷口裂開或骨折加重，主動與醫(yī)生及護(hù)士配合行CPM被動康復(fù)治療，康復(fù)過程中可以聽音樂轉(zhuǎn)移注意力，放松心情，護(hù)士對CMP機(jī)的操作一定要熟悉，角度要調(diào)整準(zhǔn)確，動作要輕，穩(wěn)定，準(zhǔn)確。開始后詢問患者情況，觀察患者面色及患肢皮膚顏色，先開始做術(shù)肢踝關(guān)節(jié)的背伸、趾屈運(yùn)動，并切口情況，有活動性出血，向醫(yī)生反映。

2.3.2 術(shù)后第2周：指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)肢關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)的主被動運(yùn)動。用醫(yī)生或護(hù)士用手托住患者術(shù)肢踝關(guān)節(jié)，囑咐患者自己控制，盡量抬術(shù)肢，并保持高度，自己通過助力完成直腿抬高運(yùn)動。要求患者應(yīng)用CPM機(jī)給予術(shù)肢在無痛狀態(tài)下的持續(xù)被動運(yùn)動，起始角度為35°，終止角度以關(guān)節(jié)無痛為原則。

2.3.3 術(shù)后第3周：在醫(yī)護(hù)人員幫助下加強(qiáng)術(shù)肢直腿抬高運(yùn)動，逐漸減少手的扶托。CPM機(jī)增加屈曲度數(shù)至90-100度，逐漸加快來回速度。在運(yùn)用CPM機(jī)是注意腳與關(guān)節(jié)的距離與夾角，增加角度要循序漸進(jìn)。

2.3.4 術(shù)后第4周：囑咐患者直腿抬高運(yùn)動慢慢由助力向主動運(yùn)動的過渡，鼓勵在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下的主動運(yùn)動，患者在側(cè)臥位上，將術(shù)肢放在上方，踝關(guān)節(jié)彎曲呈90度，行下肢肢體的內(nèi)收、外展運(yùn)動，及前后擺動練習(xí)。

2.3.5 術(shù)后第5-6周：術(shù)前已經(jīng)向患者及家屬示范，現(xiàn)在更容易幫助患者下床，學(xué)會使用拐杖練習(xí)行走。鼓勵患者盡量獨(dú)立完成簡單的日?；顒?，如穿衣、穿鞋、襪等。

2.4 出院指導(dǎo)的有關(guān)內(nèi)容

2.4.1 飲食宜高鈣、高熱量、高維生素等營養(yǎng)豐富的食物，注意色香味的調(diào)節(jié)，使病人有良好的食欲，增強(qiáng)體質(zhì)。

2.4.2 功能鍛煉按骨折部位不同，繼續(xù)按在醫(yī)院內(nèi)規(guī)定的功能鍛煉方法鍛煉，以最大限度的恢復(fù)下肢功能。

2.4.3 按規(guī)定期限，定期復(fù)查，如有不適，及時就診。有特殊情況時，及時與醫(yī)生聯(lián)系。

3 結(jié)果

本組200例均獲隨訪6-12個月，除5例延遲愈合，2例患者在術(shù)后60 d造成二次骨折重新手術(shù)固定外，其余193例骨折均正常愈合，功能恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

下肢骨折術(shù)后，強(qiáng)調(diào)早期肌肉的主動舒縮與關(guān)節(jié)被動活動相結(jié)合十分重要，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，我們應(yīng)根據(jù)患者術(shù)肢部位的實(shí)際情況，隨時調(diào)整訓(xùn)練的時間和內(nèi)容，避免過早過度的鍛煉對肌肉起點(diǎn)與骨折的愈合。下肢骨折術(shù)后護(hù)理是綜合性的，包括常規(guī)護(hù)理比如抬高術(shù)肢、監(jiān)測皮膚顏色、足背搏動等，還需要一些特殊護(hù)理干預(yù)如有效醫(yī)患溝通，運(yùn)用幽默等，可以干預(yù)患者術(shù)后疼痛及護(hù)理滿意度等。應(yīng)用CPM機(jī)康復(fù)治療在術(shù)后康復(fù)治療中起到重要輔助作用。CPM機(jī)通過對患者下肢進(jìn)行持續(xù)、被動及反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)活動，有利于幫助患肢肌肉收縮，加速組織損傷的修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，緩解疼痛，減輕水腫，達(dá)到加快恢復(fù)功能活動的目的。早期活動及CPM康復(fù)訓(xùn)練有利于損傷的修復(fù)，防止制動所致的肌肉骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥。不同階段有各自的目的和訓(xùn)練重點(diǎn)，心理護(hù)理在下肢骨折圍手術(shù)期及運(yùn)用CPM及康復(fù)訓(xùn)練過程中起到非常重要的作用，尤其是老年患者，有效地溝通，可以減少患者的焦慮、抵觸情緒，更有利于手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]韓月明，馮周蓮，康玉聞等.老年下肢骨折患者心理狀況及護(hù)理對策[J].護(hù)理學(xué)報，2009，16（14）：2

[2]Du Plessis M，Eksteen E，Jenneker A.et al.The effec- tiveness of continuous passive motion on range of motion， pain and muscle strength following rotator cuff repair：a systematic review. Clin Rehabil，2011，25.