黃月華　黃春榮

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-142-01

氣管插管意外拔管是指氣管導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起[2]。分為自主拔管和事故拔管[2]。意外拔管被認(rèn)為是IC中最常見的氣道不良事件[3]。它能引起上呼吸道損傷，誤吸，心律失常，導(dǎo)致缺氧、呼吸功能衰竭，延長患者的住院時(shí)間甚至死亡[4]。因此，預(yù)防意外拔管是ICU的一個(gè)重要課題。特別對(duì)于新畢業(yè)護(hù)士，工作經(jīng)驗(yàn)少，應(yīng)對(duì)能力低。筆者對(duì)我院18名新入職ICU護(hù)士關(guān)于意外拔管認(rèn)知、知識(shí)及行為等內(nèi)容的調(diào)查， 制定一個(gè)針對(duì)新入職護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，以期能切實(shí)指導(dǎo)護(hù)士日常護(hù)理工作，降低意外拔管的發(fā)生率。其總結(jié)如下。

1 培訓(xùn)方式

在護(hù)士長的帶領(lǐng)下，由一名?？谱o(hù)師擔(dān)任培訓(xùn)組長，四至五名護(hù)士（護(hù)師以上職稱）擔(dān)任培訓(xùn)者，成立氣管插管安全維護(hù)小組，其中醫(yī)生擔(dān)任咨詢者和合作者 的角色，采用理論授課與臨床實(shí)踐相結(jié)合的形式進(jìn)行培訓(xùn)。

2 培訓(xùn)內(nèi)容

2.1 第一階段（時(shí)間6學(xué)時(shí)）： 采用理論授課形式統(tǒng)一講授：呼吸系統(tǒng)生理解剖及相關(guān)病理生理學(xué)、氣管插管的適應(yīng)癥及禁忌癥、氣管插管的護(hù)理及注意事項(xiàng)、藥物約束的使用、各種臨床評(píng)估、意外拔管的概念、危險(xiǎn)因素的分析及意外拔管的處理等理論知識(shí)。

2.2 第二階段技能方面（時(shí)間6學(xué)時(shí)）： 采用臨床實(shí)踐方式由各個(gè)培訓(xùn)者對(duì)受訓(xùn)同事進(jìn)行一對(duì)一的臨床帶教培訓(xùn)，實(shí)地演示ETT的固定、氣囊測壓、身體約束等，如果受訓(xùn)人員多于培訓(xùn)人員則使用工作坊形式，由培訓(xùn)人員在工作坊中現(xiàn)場演示如上培訓(xùn)內(nèi)容。

3 培訓(xùn)重點(diǎn)

3.1 評(píng)估： 評(píng)估為預(yù)防意外拔管的重要內(nèi)容之一，主要包括病人狀態(tài)的評(píng)估：如GCS、鎮(zhèn)靜評(píng)分等的綜合評(píng)估；導(dǎo)管方面的評(píng)估：如導(dǎo)管是否固定良好、管道是否有牽拉、堵塞等；學(xué)會(huì)使用氣管插管病人觀察記錄表，隨時(shí)根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整干預(yù)措施。

3.2 與患者以及家屬有效溝通： 教會(huì)患者使用非語言溝通技巧，如眼神、手勢、點(diǎn)頭示意和書寫等，還可使用輔助工具（如：圖片、畫板）進(jìn)行交流。向患者耐心解釋 置管的必要性、暫時(shí)性和自行拔管的危險(xiǎn)性以及氣管插管后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性失語。讓患者了解呼吸機(jī)的使用及安全性，消除患者恐懼和緊張心理。告知入住ICU期間會(huì)有專人24小時(shí)守護(hù)，隨時(shí)觀察病情變化，不必?fù)?dān)心因不能講話而發(fā)生意外。做好對(duì)探視家屬的解釋工作，說明對(duì)患者實(shí)施各種護(hù)理措施的必要性，取得家屬的理解及配合。

3.3 氣管插管有效固定： 包括掌握固定材料的選擇、正確的固定手法及明確其注意事項(xiàng)?；杳约芭浜匣颊哌x擇膠布、牙墊固定方法；躁動(dòng)、面部及口腔分泌物多者選擇膠布、牙墊、扁帶一同固定方法。必須保證穩(wěn)固而妥善的固定，以導(dǎo)管無法移動(dòng)為宜。扁帶固定時(shí)松緊以容納1指為宜[5]。每班記錄插管外露刻度以及測量氣囊壓力并記錄，氣囊壓力應(yīng)維持在1.96Kpa-2.94 Kpa[6]（約20-30cmH2O）。因?yàn)闅饽覊毫Σ蛔銜r(shí)導(dǎo)管容易脫出，過高時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者不適。進(jìn)行口腔護(hù)理，更換膠布、邊帶以及過床、翻身等護(hù)理操作時(shí)要有專人固定氣管插管。吸痰應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免牽拉管道。避免呼吸機(jī)管道對(duì)氣管插管的過度牽拉，可用毛巾卷成團(tuán)放在兩管道連接處支撐管道。

3.4 藥物： 包括明確藥物約束的目的、學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理。對(duì)于因疼痛引起不適的患者遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并可根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行調(diào)節(jié)給藥劑量及頻率。對(duì)于躁動(dòng)不安的患者，通過評(píng)估排除因疼痛、環(huán)境引起不適的情況下，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，并根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)藥物種類及劑量。最佳鎮(zhèn)靜評(píng)分目標(biāo)為：07am-08pm為4分，08pm-07am為3分。

3.5 身體約束：

包括明確身體約束的目的及使用的注意事項(xiàng)。對(duì)于使用藥物約束仍存在意外拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者，利用約束帶及安全背心等限制患者的自主及非自主活動(dòng)以預(yù)防意外事件發(fā)生、維護(hù)患者安全。有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm。要使患者肢體可活動(dòng)，但不能碰到呼吸機(jī)管路及氣管插管。每2h檢查約束帶的松緊情況，做好約束觀察記錄[7]。避免過松起不到約束效果，過緊造成患者不適或引起約束部位循環(huán)障礙。

3.6 避免機(jī)械通氣模式不合理及不必要的拔管延遲： 明確不合理通氣是導(dǎo)致意外拔管的一個(gè)危險(xiǎn)因素，學(xué)會(huì)觀察通氣效果及撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。若支持通氣不合理，可造成患者過度煩躁而發(fā)生自行拔管，此外，帶機(jī)時(shí)間或脫機(jī)時(shí)間過長，可造成患者不耐煩而自行拔管[8]。觀察機(jī)械通氣效果，為醫(yī)生轉(zhuǎn)換呼吸機(jī)模式提供依據(jù)。及時(shí)評(píng)估患者，為醫(yī)生撤機(jī)、拔管提供建議，避免不必要拔管延遲。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率<25次/分，最大吸氣壓>-20cmH2O，自主呼吸潮氣量>5ml/kg，PaO2>8KPa，PaCO2<8KPa，Vd/Vt<0.6[9]。當(dāng)患者可耐受撤機(jī)，無低氧征象，存在咳嗽吞咽反射時(shí)可嘗試拔管。

參考文獻(xiàn)

[1]段攝霞，王紅艷，郭秀茹等.ICU氣管插管病人發(fā)生意外性拔管的前瞻性研究.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18.

[2] Christie JM，Dethlefsen M，Cane RD.Unplanned endotracheal extubation in the intensive care unit.J Clin Anesth，1996，8.

[3] Carmen Bouza，Eva Carcia，Maria Diaz，et al.Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit： a prospective cohort study.Heart Lung，2007，36.

[4] Philip Moons，Marion Boriau and Patrick Ferdinande.Self-extubation risk assessment tool： predictive validity in a real-life setting.British Association of Critical Care Nurses，Nursing in Critical Care，2008，13.

[5] 賴玉蓮，倪茹芝.防止氣管插管移位的固定方法.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23.

[6] 趙靜月，趙向琴.重癥監(jiān)護(hù)病房人工氣道氣囊壓力連續(xù)監(jiān)測的方法探究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22.

[7] 沈犁.氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2006，41.

[8] 謝彩娟.氣管插管患者意外拔管的原因分析及對(duì)策.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（6）： 556-557

[9] 劉淑媛，陳永強(qiáng).危重癥護(hù)理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)教程.人民軍醫(yī)出版社，2008.