李彩鳳　井玉芳　曲丹丹　宋營

【摘要】 目的 正確掌握心臟術(shù)后呼吸機(jī)輔助治療臨床護(hù)理措施，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，提高心臟手術(shù)成功率。方法 回顧性分析心內(nèi)直視手術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸982例病人臨床護(hù)理資料，總結(jié)術(shù)后早期正確使用呼吸機(jī)輔助治療的方法、脫機(jī)指征以及脫機(jī)后呼吸管理的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 所有病例早期呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間6-12小時(shí)，與呼吸機(jī)輔助治療相關(guān)并發(fā)癥共有73例，占7.43%，其中呼吸系統(tǒng)感染36例，占3.66%；氣胸13占1.32%；呼吸回路故障12例，占1.30 %。二次插管12例，占1.30%。結(jié)論 正確合理使用呼吸機(jī)輔助治療，對(duì)改善心臟術(shù)后呼吸功能，防止并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 心臟外科手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；呼吸機(jī)治療；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-147-02

體外循環(huán)下心臟手術(shù)后早期都存在不同程度呼吸功能不全的因素，因此術(shù)后幾乎所有病人早期都常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)支持，術(shù)后恰當(dāng)合理的呼吸機(jī)支持，對(duì)于患者呼吸功能改善和危重病情過度非常重要[1]。而護(hù)理在整個(gè)呼吸治療過程中起著關(guān)鍵作用，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，有助于提高呼吸機(jī)支持治療效果和心臟手術(shù)成功率。我們針對(duì)心臟手術(shù)后早期呼吸機(jī)輔助呼吸982例病人臨床護(hù)理資料，歸納總結(jié)呼吸機(jī)輔助治療的方法、脫機(jī)指征、以及脫機(jī)后呼吸管理等的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組982例， 全部病人在體外循環(huán)下手術(shù)， 其中男573 例， 女409 例； 年齡1.5歲- 70 歲，先天性心臟手術(shù) 470例，其中簡單先心病手術(shù)381例，復(fù)雜先心手術(shù)89例，機(jī)械瓣膜置換108例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)390例， 其它手術(shù)14例。術(shù)前有呼吸系統(tǒng)疾病38例，呼吸功能不全19例。所有病例呼吸機(jī)輔助支持治療時(shí)間為6-12小時(shí)。不包括延遲拔管病例。

2 方法

2.1 心理護(hù)理：

重視術(shù)前心理護(hù)理，主要是針對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行呼吸機(jī)應(yīng)用方面知識(shí)宣教，宣傳呼吸機(jī)應(yīng)用必要性，機(jī)械通氣基本原理，目的以及與愈后關(guān)系，消除心理顧慮，以便患者清醒后配合治療。其次要進(jìn)行手指的肢體語言訓(xùn)練，掌握大小便，疼痛，不適，有痰等手指的表達(dá)方法。如大便伸大拇指，小便伸小拇指，傷口疼痛握拳，有痰伸食指，口渴將食指和拇指彎曲成口狀，喊護(hù)士就拍床。點(diǎn)頭或搖頭也是比較好的交流方式。吸煙是術(shù)后早期肺部并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，術(shù)前耐心解釋戒煙必要性，特別對(duì)于煙癮較大的患者，不易做到。力爭戒煙2周-1個(gè)月。認(rèn)真細(xì)致解釋術(shù)前治療各種心肺疾病如：充血性心衰，肺炎，支氣管痙攣等疾病的重要性。告知患者，術(shù)中使用目前最先進(jìn)的體外循環(huán)膜肺，肝素涂層管道，白細(xì)胞過濾裝置等以減少炎癥反應(yīng)對(duì)術(shù)后呼吸功能影響，消除顧慮。術(shù)后當(dāng)患者清醒后，以親人般的關(guān)懷，詢問病人的感受，操作輕柔，態(tài)度和藹，鼓勵(lì)患者，以減少心理壓力，增加安全感與信心。對(duì)于有知識(shí)患者，準(zhǔn)備一些紙筆，方便患者表達(dá)病情，必要時(shí)請(qǐng)病人家屬和病人交流。

2.2 術(shù)后早期入監(jiān)護(hù)室：

心臟手術(shù)早期呼吸支持的病人需安排?？啤Ｈ俗o(hù)理。常規(guī)檢查呼吸機(jī)工作性能，各種數(shù)據(jù)設(shè)置，正確連接管道，連接膜肺，開機(jī)試用2次正常，無報(bào)警備用?；颊呷隝CU， 四肢約束，使用容量控制模式并完全呼吸支持，呼吸模式采用A/C，或SIMV。潮氣量8-10ml/kg，呼吸頻率10-12次/分鐘，F(xiàn)IO2：60%-100%，PEEP：5 cmH20， 壓力支持5-8 cmH20。入ICU 20分鐘內(nèi)查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整潮氣量與頻率。常規(guī)床旁胸片，明確氣管插管位置，記錄插管深度。重點(diǎn)觀察床旁脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SaO2），以反映血氧合瞬間變化，持續(xù)小于95%引起注意及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。早期由于麻劑藥作用，病人處于麻劑狀態(tài)，不用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。特別注意是病人清醒恐懼不安，后煩躁，不耐管，不配合，但又達(dá)不到脫機(jī)指標(biāo)，就會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，給予充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激，避免影響呼吸機(jī)支持效果。本資料有8例病人由于四肢約束不到位并且發(fā)現(xiàn)存在術(shù)前心理護(hù)理缺失，導(dǎo)致病人拔出氣管插管，造成了嚴(yán)重后果。

2.3 呼吸管道護(hù)理：

管道“密閉與通暢”是完成呼吸支持的先要因素。首先要保證管道不漏氣、不扭曲，不脫落與阻塞。妥善固定好各呼吸機(jī)管道，減少導(dǎo)管的移位或牽拉?；芈焚A水器處于管道的最低點(diǎn)以防倒流。濕化器中蒸餾水的量以及濕度，及時(shí)調(diào)整。本資料有4例 出現(xiàn)呼吸回路漏氣或脫落。 盡管心臟手術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間不長，多在6-12小時(shí)以內(nèi)脫機(jī)，不是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)感染的危險(xiǎn)期。但無菌操作是呼吸機(jī)管道護(hù)理最基本、最嚴(yán)格，最重要的護(hù)理措施，是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)感染的關(guān)鍵措施之一[3]。本組并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染36例，占3.66%，發(fā)生率較低，主要考慮與呼吸機(jī)使用時(shí)間短有關(guān)系。我們要求每位患者使用一次性呼吸循環(huán)回路以及吸痰裝置。各項(xiàng)操作戴口罩洗手，使用一次性無菌手套，一次性吸痰管以防止污染和醫(yī)源性呼吸道感染。及時(shí)更換濕化器中的過濾紙應(yīng)，清洗濾網(wǎng)及呼吸機(jī)上的管道接頭，每隔48h消毒1次。特別對(duì)有插管口腔黏膜受傷和有胃液反流患者，注意口腔清潔護(hù)理。

2.4 脫機(jī)要求： 掌握脫機(jī)指征，也是監(jiān)護(hù)室護(hù)理操作重要組成部分。強(qiáng)調(diào)早期拔管但不是提前拔管。盡早拔管脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間。我們定義早期拔管在呼吸機(jī)支持6-12小時(shí)以內(nèi)[4]主要鑒于體外循環(huán)心肌再灌注損傷原理，術(shù)后4-6小時(shí)心肌缺血再灌注損傷還未能恢復(fù)，所以呼吸支持至少6小時(shí)以上。與治療慢性呼吸衰竭病人不盡相同。對(duì)于術(shù)后有低心排病人或呼吸功能不全或有合并其它臟器功能不全病人，延遲呼吸機(jī)支持時(shí)間視病情而定。大概只有5%的心臟手術(shù)患者需要延遲呼吸機(jī)輔助支持超過48小時(shí)。早期拔管應(yīng)達(dá)到：患者清醒配合，神經(jīng)肌力恢復(fù)，中心體溫大于36度，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血?dú)夥治鲋笜?biāo)滿意，心包縱膈引流逐漸減少（<50ml/h）。如下情況不考慮早期拔管[5]：術(shù)前急診手術(shù)病人（休克、心衰，肺水腫，術(shù)前插管）；術(shù)中轉(zhuǎn)流大于4-6小時(shí)，深低溫停循環(huán)手術(shù)，凝血異常病人。術(shù)后縱膈引流過多，低心排或需要IABP支持、呼衰，腦卒中病人。

2.5 脫機(jī)后觀察與肺部護(hù)理： 拔管后嚴(yán)密觀察患者呼吸方式，呼吸頻率，重點(diǎn)觀察床旁脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SaO2）保持大于95%。同時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定情況。持續(xù)面罩、鼻導(dǎo)管給氧，或BiPAP面罩給氧。拔管后6小時(shí)以內(nèi)禁飲食，以防誤吸。脫機(jī)失敗表現(xiàn)：出現(xiàn)嗜睡、激動(dòng)、大汗伴有呼吸急促，呼吸頻率大于35次/分持續(xù)5分鐘；收縮壓升高大于20mmHg，心率大于140次/分；FIO2 50%且SaO2小于90%等?？紤]及時(shí)二次插管。本組有12例二次插管。肺部護(hù)理主要是拔管后照胸片及時(shí)了解肺部病情，預(yù)防性使用抗生素，沐舒坦呼吸道的霧化吸入化痰解痙，定時(shí)翻身拍背促進(jìn)排痰，鼓勵(lì)患者咳嗽刺激肺活量（深吸氣1-2次/小時(shí)），循環(huán)穩(wěn)定后適當(dāng)利尿，盡早下床活動(dòng)，但注意胸骨穩(wěn)定性，鍛煉患者肺功能。

3 護(hù)理體會(huì)

體外循環(huán)下心臟手術(shù)，術(shù)后早期幾乎所有病人都需要應(yīng)用呼吸機(jī)支持，其中護(hù)理措施在整個(gè)呼吸治療過程中起著關(guān)鍵作用，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，有助于提高呼吸機(jī)支持治療效果和心臟手術(shù)成功率?？偨Y(jié)本組臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)強(qiáng)調(diào)如下：1，呼吸機(jī)治療必須安排專人，專科護(hù)理人員，具有熟練專業(yè)技能，善于與病人進(jìn)行肢體語言溝通能力，高度的責(zé)任心與同情感； 2，執(zhí)行護(hù)士有善于觀察與分析的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。應(yīng)與監(jiān)護(hù)醫(yī)師有效地溝通與合作。3，制定術(shù)后呼吸機(jī)支持治療臨床護(hù)理路徑，要求護(hù)理人員操作嚴(yán)格執(zhí)行臨床護(hù)理路徑，減少遺忘與失誤。

參考文獻(xiàn)

[1]高長青主譯.成人心臟外科圍術(shù)期處理手冊(cè).科學(xué)技術(shù)出版社，2007：327-337.

[2]Bezanson JL，Deaton C，Craver E，et al.Predictors and outcomes associated with early extubation in older adults undergoing coronary artery bypass surgery. Am J Crit Care 2001，10：383-390.

[3]劉愛萍，賴曉全，陳如.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的調(diào)查分析及預(yù)防方法.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20.

[4]Meade MO，Guyatt G，Butler R，et al.Trials comparing early vs late extubation following cardiovascular surgery.Chest 2001，120：4450-4453.

[5]Naughton C，Reilly N，Powroznyk A，et al.Factors determiningthe duration of tracheal intubation in cardiac surgery： a single-centre sequential patient audit. Eur J Anaesthesiol 2003，20：225-233.