李彩鳳

【關(guān)鍵詞】 急性胸部外傷；手術(shù)治療；休克；呼吸道通暢；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R655 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-193-02

急性胸部外傷因損傷心、肺、大血管等而危險(xiǎn)性較大，死亡率高，因此準(zhǔn)確診斷和迅速處理是搶救成功的關(guān)鍵。本人對(duì)2003年1月-2012年12月57例急性胸部外傷救治病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 本組病例男41例（占71.9%），女16例（占28.1%），年齡16～77歲。本組開放性損傷19例，閉合性損傷38例。其中肋骨骨折13例（連枷胸3例），血、氣胸16例，胸骨骨折2例，肺損傷4 例，心臟大血管刀傷1例，氣管、支氣管斷裂傷1例，膈肌損傷2例，合并多發(fā)性損傷18例。

1.2 臨床表現(xiàn)： （1）以胸痛、胸悶、呼吸困難、氣管移位、煩躁、意識(shí)障礙等表現(xiàn)為主。（2）出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等低血容量性休克表現(xiàn)。（3）合并其他部位損傷時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀與體征。

2 結(jié)果

本組死亡5例，死亡率8.77%。其中張力性氣胸1例，氣管、支氣管斷裂傷1例，膈肌損傷1例，左胸壁缺損并心臟、肺損傷，合并顱腦損傷1例，合并多發(fā)傷1例。

3 討論

3.1 急性胸部外傷的處理原則： 嚴(yán)重胸部外傷常合并多發(fā)傷、休克以及重要臟器的損傷，這是死亡的主要因素之一。早期診斷及時(shí)處理是提高患者生存率的關(guān)鍵。首先是要控制出血、抗休克、保持呼吸道通暢。休克時(shí)間的長短與死亡率成正比，因此對(duì)心臟大血管損傷、腹腔臟器損傷、嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷、胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血等應(yīng)在抗休克的同時(shí)盡快手術(shù)治療，合并顱腦損傷且有開顱指征的患者應(yīng)優(yōu)先或同步手術(shù)治療。

3.2 胸骨骨折、 肋骨骨折的處理： 重點(diǎn)是對(duì)多根多處肋骨骨折、胸壁缺損及開放性肋骨骨折的處理。連枷胸的反常呼吸運(yùn)動(dòng)使傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫，使兩側(cè)胸腔壓力不均造成縱隔撲動(dòng)，影響肺通氣，導(dǎo)致體內(nèi)缺氧及二氧化碳滯留，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。而廣泛的肺挫傷導(dǎo)致氧彌散障礙，出現(xiàn)低氧血癥，是胸外傷患者死亡的主要原因之一。因此必須對(duì)塌陷的胸壁進(jìn)行固定，對(duì)咳嗽無力、不能排痰或呼吸困難者應(yīng)做氣管插管或氣管切開，以利給氧、吸痰及機(jī)械呼吸內(nèi)固定。對(duì)胸壁缺損的患者保證重健胸壁的穩(wěn)定性是手術(shù)成功的重要原則，對(duì)5cm×5cm以上的缺損如不進(jìn)行修復(fù)重建而僅用皮下組織及皮膚覆蓋，在術(shù)后便會(huì)發(fā)生胸壁肺疝及反常呼吸。前者肺容易受到局部暴力的損傷，后者因胸壁的軟化而影響通氣功能及有效咳嗽，容易發(fā)生肺部并發(fā)癥，是術(shù)后早期死亡的主要原因之一[1]。

對(duì)開放性肋骨骨折的胸壁傷口需徹底清創(chuàng)，固定肋骨斷端。1例和并心臟，心包損傷患者手術(shù)搶救成功。

3.3 血、氣胸的處理： 胸部損傷合并大量氣胸時(shí)使傷側(cè)肺呼吸面積減少或完全消失，影響肺的通氣和換氣功能，嚴(yán)重喪失呼吸功能，通氣血流比率也失衡。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加可引起縱隔向健側(cè)移位并壓迫健側(cè)肺使腔靜脈回流障礙。當(dāng)兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化時(shí)即導(dǎo)致縱隔撲動(dòng)，影響靜脈回心血流，引起循環(huán)障礙，故對(duì)中等、大量氣胸患者應(yīng)行閉式胸腔引流術(shù)。當(dāng)氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)的壓力高于大氣壓時(shí)形成張力性氣胸，高壓氣胸驅(qū)使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁胸膜裂傷處進(jìn)入縱隔、胸壁、面、頸部、四肢等形成氣腫，嚴(yán)重者伴休克，是可迅速致死的危急重癥，應(yīng)及時(shí)行閉式胸腔引流術(shù)。血胸發(fā)生后因血容量丟失影響循環(huán)功能，積血可壓迫肺減少呼吸面積，大量積血推移縱隔擠壓健側(cè)肺影響靜脈回流[2]。

3.4 氣管、支氣管斷裂傷的處理： 氣管或主支氣管損傷可發(fā)生于頸部或胸部的貫通傷或擠壓傷之后。頸部氣管傷多為利器刺割傷，多數(shù)傷員因急性呼吸衰竭在短期內(nèi)死亡。支氣管斷裂傷由于胸部傷情復(fù)雜，常被張力性氣胸、血?dú)庑亍⒎尾粡埣捌渌鈧w征掩蓋而延誤診斷。氣管、支氣管斷裂傷的臨床表現(xiàn)與部位及鄰近組織有關(guān)，破裂與胸膜腔相通時(shí)主要表現(xiàn)為嚴(yán)重氣胸，閉式胸腔引流術(shù)后氣體不斷逸出，肺不復(fù)張，患者呼吸困難、合并損傷支氣管動(dòng)脈可出現(xiàn)咯血、皮下氣腫、縱隔氣腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺。如氣管、支氣管裂口不與胸膜腔相通者不出現(xiàn)氣胸，呼吸功能改變不大，但可發(fā)生縱隔氣腫，后期出現(xiàn)肺不張。

3.5 穿透性心臟及大血管損傷的處理： 銳器致心臟及大血管損傷后主要表現(xiàn)為心臟壓塞及失血性休克，主要表現(xiàn)有靜脈壓升高、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱、脈壓小、動(dòng)脈壓降低的貝克三聯(lián)征，有時(shí)即使解除了心臟壓塞，控制了出血也難以迅速糾正失血性休克，搶救較困難。解除心包壓塞、控制出血、迅速補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵。

3.6 肺損傷、呼吸窘迫綜合征的處理：

肺損傷大多由鈍性暴力所致，引起肺和血管組織損傷，在傷后炎癥反應(yīng)中毛細(xì)血管通透性增加，炎性細(xì)胞聚集和炎性介質(zhì)釋放，使損傷區(qū)域發(fā)生水腫，肺間質(zhì)和肺泡水腫引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，胸部外傷后連枷胸所出現(xiàn)的呼吸困難、低氧血癥也與肺挫傷有重要關(guān)系，嚴(yán)重的肺挫傷常導(dǎo)致ARDS，是胸外傷死亡的主要原因之一[3]。一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療原發(fā)傷，在短期內(nèi)糾正呼吸、循環(huán)紊亂，保持呼吸道通暢，抗休克同時(shí)限制晶體液過量輸入，早期行呼吸機(jī)支持治療常常是最有效的治療手段。應(yīng)用呼氣末正壓通氣，恢復(fù)功能殘氣量，保持肺泡內(nèi)氧分壓的穩(wěn)定，有利于氣體交換，使肺的順應(yīng)性增加，并使胸內(nèi)壓力下降，有利于靜脈回流，改善通氣，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)撤除，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，還應(yīng)早期給予糖皮質(zhì)激素治療，其功能是穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，降低毛細(xì)血管的通透性。

3.7 膈肌損傷的處理：

穿透性膈肌損傷多由銳器所致，傷道的深度與方向直接與受累的臟器有關(guān)。鈍性膈肌損傷多由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟然增加所致，除引起一系列的呼吸循環(huán)功能紊亂外，還可使疝入胸內(nèi)的腹內(nèi)臟器發(fā)生嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄以致穿孔，產(chǎn)生嚴(yán)重感染和中毒性休克。該病常被合并傷的癥狀掩蓋，具有急、危、重、死亡率高的特點(diǎn)，應(yīng)高度警惕。

3.8 胸部損傷合并其多發(fā)傷的處理： 近年來胸部損傷合并四肢骨骨折與關(guān)節(jié)損傷，合并顱腦、脊柱、腹部損傷的患者比例越來越高。此類損傷均為突發(fā)性、創(chuàng)傷重、范圍廣、病情復(fù)雜、休克發(fā)生率高、早期死亡率高。在急救中首先應(yīng)確保呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開或插管，快速給氧。建立多條靜脈通道，維持有效循環(huán)血容量。對(duì)病情急、危、重、復(fù)雜的多發(fā)傷患者，在實(shí)施有效的醫(yī)療措施保證生命安全的基礎(chǔ)上應(yīng)快速評(píng)定傷情及損傷器官數(shù)，決定最先要處理的傷情，控制活動(dòng)性出血。顱內(nèi)出血應(yīng)及時(shí)減壓清除顱內(nèi)血腫，血?dú)庑貞?yīng)用閉式引流，腹腔內(nèi)臟器破裂時(shí)施行修補(bǔ)或切除或吻合術(shù)。對(duì)嚴(yán)重開放性肢體骨折，肢體保留可能性不大的患者，應(yīng)盡快做截肢術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]張效公.胸外科學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3] 張志弼.肺挫傷.創(chuàng)傷雜志，1987，3.