李思遠(yuǎn)

【摘要】 目的 分析探討經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的原因，減少尿道狹窄的發(fā)生。方法 對123例診斷為良性前列腺增生癥的患者，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后隨防。結(jié)果 本組發(fā)生尿道狹窄8例，發(fā)生率6.50%，其中前尿道狹窄3例，后尿道狹窄5例。結(jié)論 尿道狹窄的發(fā)生是由于術(shù)中操作及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，泌尿系感染等諸多原因引起的。

【關(guān)鍵詞】 前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；尿道狹窄。

【中圖分類號】R697+.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-194-02

前列腺增生癥（BPH）是常見的老年性疾患，而需要手術(shù)的患者又占有一定比例，經(jīng)尿道電切TUVP術(shù)是世界上公認(rèn)的治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但術(shù)后尿道狹窄是常見且又難以治療的問題之一，我們對近4年來用TUVP術(shù)治療前列腺增生癥123例（使用普通電切刀）出現(xiàn)尿道狹窄8例的患者進(jìn)行總結(jié)分析，探討TUVP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的原因及治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

本組123例，年齡65-81歲，平均72歲，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、排尿不暢、夜尿增多、尿潴留等，術(shù)前經(jīng)直腸指診、B超、尿動力學(xué)檢查及膀胱鏡等診斷為BPH。在連續(xù)硬膜外麻醉下，采用德國狼牌電切鏡、鏡鞘F25.6，電切功率160-140W，電凝功率70-90W，沖洗液為5%葡萄糖。常規(guī)從6點處開始用切割環(huán)，切掉前列腺組織，顯露膀胱頸環(huán)形纖維和前列腺包膜后再依次切除左右側(cè)葉及12點處前列腺組織，術(shù)中始終以精阜和膀胱頸為標(biāo)志。術(shù)畢留置F20-22三腔導(dǎo)尿管。用生理鹽水持續(xù)沖洗24-72h，3-5d后拔出導(dǎo)尿管。手術(shù)切除前列腺組織重量平均約38.5g，平均時間46min，需輸血者僅5例，這6例患者術(shù)前全身情況欠佳，且前列腺增生為Ⅲ度者，術(shù)中有2例發(fā)生尿道電切綜合癥（TURS），應(yīng)及時處理，病情糾正，轉(zhuǎn)危為安。本組123例，術(shù)后發(fā)生尿道狹窄8例，發(fā)生率6.50%，其中前尿道狹窄3例，后尿道狹窄5例。后尿道狹窄發(fā)生的時間相對較早，術(shù)后3-5d拔出導(dǎo)尿管后，即有1例于拔管后24h內(nèi)出現(xiàn)尿線逐漸變細(xì)，最終再次形成尿潴留。另外6例約于術(shù)后半年出現(xiàn)尿線變細(xì)，排尿困難。尿道外口狹窄，多發(fā)生于術(shù)后半年-13個月。出現(xiàn)尿流分叉時應(yīng)考慮尿道外口狹窄的可能。

1.2 治療方法：

前尿道狹窄主要發(fā)生于尿道外口，3例尿道外口狹窄患者，于尿道外口出現(xiàn)少許膜狀物封閉，在表面麻醉下，用尿道探子及尿道造影檢查證實僅為外口狹窄。無需麻醉，用圓頭探針，輕柔伸入尿道外口，分離膜狀物即可，并定期進(jìn)行，效果滿意。后尿道狹窄者5例，4例在表面麻醉下行尿道擴張術(shù)，堅持定期擴張，另外1例后尿道瘢痕組織較多，在上級醫(yī)院行尿道冷刀內(nèi)切開治療后治愈。

2 結(jié)果

前尿道狹窄經(jīng)定期尿道擴張后癥狀消失。后尿道狹窄的5例患者仍采用尿道擴張的方法，堅持定期進(jìn)行，其中4例經(jīng)治療后癥狀逐漸緩解，另外1例因尿道瘢痕較多，于尿道內(nèi)行冷刀切開。

3 討論

尿道狹窄是前列腺增生癥術(shù)后常見的并發(fā)病，常發(fā)生于前列腺手術(shù)后1個月-1年內(nèi)。表現(xiàn)與前列腺增生癥狀相似，為排尿不暢、尿線細(xì)或尿潴留等[1]。前列腺增生術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率從1.8%-6.9%不等[2、3]，可發(fā)生于尿道外、懸垂部、膜上部、前列腺部及尿道內(nèi)口各部，原因復(fù)雜。Vito等將醫(yī)源性后尿道狹窄分為3種類型：①Ⅰ型為膀胱頸口纖維化，也稱為膀胱攣縮，多發(fā)生于輕度前列腺增生術(shù)后，由于膀胱頸增生的纖維組織切除不徹底所致，前列腺部尿道并不狹窄。②Ⅱ型狹窄，位于前列腺部尿道中段，膀胱頸是敞開的，精阜存在，該型狹窄多發(fā)生于恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)后，因剝離平面不恰當(dāng)致近端前列腺包膜被切除，肉芽組織增生引起；也可因TUVP術(shù)后感染，使前列腺部尿道上皮化延遲，纖維組織過度增生所致。③Ⅲ型狹窄涉及整個前列腺部及膜部尿道，往往由于手術(shù)時從前列腺外科包膜外切除整個前列腺，使膀胱頸到膜部尿道均被纖維瘢痕組織替代，精阜消失，甚至可損失尿道外擴約肌[4]。

前尿道狹窄主要發(fā)生于尿道外口，原因有：①術(shù)前即有尿道外口狹窄，手術(shù)操作不當(dāng)，將電切鏡強行插入，而損傷尿道外口，導(dǎo)致術(shù)后尿道外口瘢痕，更加狹窄。②留置導(dǎo)尿管過粗，時間過久，牽引止血時間過長，壓迫尿道外口黏膜，在組織修復(fù)時形成瘢痕導(dǎo)致狹窄發(fā)生。后尿道狹窄發(fā)生的原因有：①術(shù)中操作不當(dāng)，電切鏡鞘直接損傷尿道。②電切鏡鞘前端的陶瓷鞘緣和回流網(wǎng)眼在操作中，因為鏡鞘的進(jìn)出和旋轉(zhuǎn)，可能損傷后尿道導(dǎo)致狹窄。③有觀點認(rèn)為消毒液殘留可以損傷尿道黏膜導(dǎo)致術(shù)后狹窄[5]。現(xiàn)代醫(yī)院腔鏡消毒大多選用戊二醛。戊二醛對人的皮膚、黏膜有刺激性。Hisiop發(fā)現(xiàn)消毒后戊二醛在器械表面的殘留是很低的[6]。故我們認(rèn)為殘留于電切鏡上的消毒劑是否會損傷尿道黏膜面需進(jìn)一步研究。④術(shù)前泌尿系炎癥未完全控制和術(shù)后護(hù)理不當(dāng)發(fā)生感染。⑤我們采用液體石蠟油作為置入電切鏡時潤滑劑。有觀點認(rèn)為其易導(dǎo)致黏膜炎性刺激，而且絕緣性差，可引起尿道黏膜灼傷[7]，有大量文獻(xiàn)報道用碘甘油作潤滑劑，可以減輕對尿道粘膜的刺激性，可以減少尿道狹窄的幾率。⑥手術(shù)前尿道外口本身狹窄，行尿道外口切開手術(shù)，瘢痕攣縮引起二次尿道狹窄。⑥腺體殘留。

為了預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)積極控制泌尿系炎癥，詳細(xì)詢問既往有無尿道腔內(nèi)操作史及排尿形態(tài)的改變等，詳細(xì)檢查尿道外口有無狹窄，尿道海綿體有無硬結(jié)、瘢痕等，必要時也可用尿道擴張器試探檢查尿道通暢情況。對于尿道外口術(shù)前有狹窄者，宜術(shù)中用彎鉗撐開尿道外口，在靠包皮系帶一側(cè)中線處做尿道內(nèi)切開，僅切開黏膜與黏膜下結(jié)締組織即可，術(shù)后不要縫合，亦不需要特殊處理。在手術(shù)操作過程中，插入鏡鞘不可盲目用力，如遇到阻力應(yīng)在直視下放入鏡鞘，避免損傷。最好用碘甘油，沒有碘甘油的，可以直接用消毒后的醫(yī)用甘油，潤滑充分，操作輕柔，減少鏡鞘進(jìn)出尿道和旋轉(zhuǎn)。手術(shù)操作盡可能切至包膜，操作電切鏡的動脈應(yīng)輕柔細(xì)致，切割范圍須準(zhǔn)確可靠。若將尿道前列腺部和膜部交界處的粘膜切除過多，可損傷尿道外括約肌，發(fā)生術(shù)后尿失禁，應(yīng)盡量避免。必要時可在手術(shù)完成前常規(guī)直腸指檢，在食指的引導(dǎo)下進(jìn)一步修整腺體，減少腺體殘留。術(shù)畢留置導(dǎo)尿管不宜過粗，F(xiàn)20-F22三腔管即可，減少對尿道黏膜的壓迫。術(shù)后留置導(dǎo)尿管約48-72h為宜，不應(yīng)過長，牽引時間應(yīng)約6-8h，縛于尿道外口牽引的沙布條，時間應(yīng)短，否則極易引起尿道外口狹窄。另外，位于尿道內(nèi)口處的水囊，可因牽引作用壓迫內(nèi)口，導(dǎo)致尿道內(nèi)外擴約肌受損，產(chǎn)生尿失禁，我們曾有2例患者前列腺電切術(shù)后3個月多假性尿失禁癥狀才消失，減少止血的措施，應(yīng)以術(shù)中可靠的電凝止血為主。不應(yīng)簡單依靠術(shù)后的牽引和沙布條等的壓迫止血。術(shù)中對于出血點，應(yīng)準(zhǔn)確止血，不應(yīng)大面積電凝，以免擴大對周圍組織的灼傷，導(dǎo)致膀胱頸口焦痂過深，形成瘢痕產(chǎn)生頸口攣縮，導(dǎo)致狹窄。

尿道狹窄重在術(shù)前及術(shù)中預(yù)防，對于已經(jīng)發(fā)生者，經(jīng)證實的前尿道狹窄，可教會患者自行消毒，潤滑并擴張，這樣既方便了患者又減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，后尿道狹窄者可囑患者堅持定期擴張。特別是術(shù)后半年之內(nèi)，加強隨訪。尿道擴張對尿道狹窄的治療有著重要意義。早期開始擴張，對于大多數(shù)尿道狹窄，都可以治愈，只有極少數(shù)患者需要尿道內(nèi)切開。

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