李雪靜

【摘要】 目的 觀察玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射萬古霉素治療眼內(nèi)炎的療效。方法 回顧性分析眼內(nèi)炎患者40例40眼，觀察其玻璃體細(xì)菌、真菌培養(yǎng)結(jié)果，經(jīng)玻璃體切除后玻璃體腔內(nèi)注射萬古霉素，觀察其眼部情況、最佳矯正視力及眼部并發(fā)癥。結(jié)果 其中39眼（97%）控制了炎癥，無視網(wǎng)膜脫離等眼底并發(fā)癥，保留了眼球。1眼（2.5%）術(shù)后發(fā)展為全眼球炎而行眼球摘除。25眼（63%）視力比術(shù)前提高，9眼（23%）視力無變化，5眼（13%）視力比術(shù)前下降。結(jié)論 玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射萬古霉素能夠有效治療眼內(nèi)炎。

【關(guān)鍵詞】 眼內(nèi)炎；玻璃體切除；萬古霉素

【中圖分類號(hào)】R776 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-197-02

眼內(nèi)炎是一種嚴(yán)重的眼內(nèi)感染，為葡萄膜與視網(wǎng)膜的化膿性炎癥。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象： 回顧分析河北大學(xué)附屬醫(yī)院采用玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注射萬古霉素治療眼內(nèi)炎40例40眼，其中男30例30眼，女10例10眼，年齡26～80平均53）歲，其中眼外傷引起眼內(nèi)炎25眼（63%），白內(nèi)障術(shù)后引起7眼（17%），8眼無誘因下出現(xiàn)眼內(nèi)炎（20%）。穿通傷合并球內(nèi)異物7眼，眼內(nèi)炎合并白內(nèi)障9眼，合并視網(wǎng)膜脫離15眼，所有病例就診時(shí)均有眼部高度充血、角膜水腫、前房積膿， B超均示玻璃體呈絮狀混濁。視力急劇下降，其中術(shù)前視力無光感者4眼，僅光感者6眼，手動(dòng)/眼前者9眼，指數(shù)/眼前者11眼。

1.2 方法：

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有眼球穿通傷、內(nèi)眼手術(shù)和內(nèi)源性感染病史，臨床癥狀：視力急劇減退、劇痛、畏光、流淚等癥狀和眼部高度充血、角膜水腫混濁、前房積膿、玻璃體內(nèi)滲出、灰白色混濁以及眼內(nèi)呈灰黃色反光等。 B超均示玻璃體呈絮狀混濁。最有價(jià)值和最可靠的方法是眼內(nèi)液的微生物學(xué)檢查。所有病例入院后均及時(shí)作睫狀體平坦部閉合玻璃體切除術(shù)，術(shù)中所用的灌注液中加萬古霉素5mg/500mL，清除玻璃體腔絮狀物、膿液，混濁玻璃體及機(jī)化物，12眼行白內(nèi)障摘除及前房膿性物清除沖洗，7眼人工晶狀體取出，9眼異物取出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的20眼患者接受激光光凝術(shù)及硅油或C3F8充填術(shù)。其中硅油充填15眼，C3F8充填5眼。萬古霉素10mg/mL玻璃體腔注射。術(shù)后聯(lián)合全身抗生素及激素使用，眼局部抗炎對(duì)癥治療。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素種類。懷疑真菌感染者禁用激素治療。偶發(fā)分枝桿菌 A：革蘭氏染色；B：抗酸染色。

2 結(jié)果

術(shù)后視力：25眼（63%）視力比術(shù)前提高，9眼（23%）視力無變化，5眼（12.5%）視力比術(shù)前下降。術(shù)后矯正視力≥0.1者12眼，0.05～0.1者11眼，0.05者6眼，手動(dòng)～指數(shù)/眼前者4眼，僅光感者4眼，無光感者3眼。病原體檢查：所有患者均行玻璃體腔液培養(yǎng)。培養(yǎng)陽(yáng)性者16眼。金黃色葡萄球菌5眼，表皮葡萄球菌5眼，真菌2眼，綠膿桿菌1眼，偶發(fā)分枝桿菌1眼。術(shù)后并發(fā)癥：除偶發(fā)分枝桿菌1眼發(fā)展為全眼球炎行眼球摘除外，其余患者均能保留眼球，無視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、眼球萎縮等并發(fā)癥。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后視力以末次隨訪最佳視力（best corrected visual acuity，BCVA）為依據(jù)。BCVA≥0.05脫盲作為療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為水準(zhǔn)。

3 討論

眼內(nèi)炎感染途徑常見于眼球穿通傷，內(nèi)眼手術(shù)后，血源性播散。國(guó)內(nèi)眼內(nèi)炎多由眼外傷引起，國(guó)外則多在內(nèi)眼手術(shù)后，尤其是白內(nèi)障術(shù)后。白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎與術(shù)中晶狀體后囊膜破裂有關(guān)，致病菌通過破裂的后囊膜進(jìn)入玻璃體引起眼內(nèi)炎[2]。玻璃體腔液培養(yǎng)是確診眼內(nèi)炎的重要依據(jù)，有資料報(bào)道術(shù)后眼內(nèi)炎前房標(biāo)本的培養(yǎng)陽(yáng)性率為34.8%，玻璃體標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率為58.2%，玻璃體切除液的培養(yǎng)陽(yáng)性率為80%[3]。因而標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陰性時(shí)仍不能忽視眼內(nèi)炎的診斷。據(jù)試驗(yàn)和臨床觀察，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為玻璃體腔注入10mg /mL的萬古霉素是安全劑量，對(duì)視網(wǎng)膜沒有毒性。Donahue等認(rèn)為藥物對(duì)視網(wǎng)膜的毒性與藥物濃度有關(guān)，與接觸時(shí)間長(zhǎng)短無關(guān)。本組病例玻璃體腔注入萬古霉素隨訪6mo～1a，未發(fā)現(xiàn)明顯局部和全身的副作用。

顯微眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的玻璃體手術(shù)適用于角膜混濁患者的及時(shí)手術(shù)，由于炎癥所致的角膜水腫混濁術(shù)后均可恢復(fù)。內(nèi)窺鏡的應(yīng)用為眼內(nèi)炎患者提供了一條新的治療途徑。玻璃體切除術(shù)切除混濁玻璃體，既除去大部分細(xì)菌及毒素，減少毒性物質(zhì)對(duì)視網(wǎng)膜的損害作用，有利于眼內(nèi)注入藥物的擴(kuò)散；又恢復(fù)玻璃體腔的透明度，而且可減輕或避免日后因玻璃體機(jī)化導(dǎo)致的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，可直接自膿性玻璃體內(nèi)取得標(biāo)本及提供玻璃體內(nèi)直接給藥的途徑。玻璃體腔注藥使藥液直接到達(dá)病灶，同時(shí)配合玻璃體切除術(shù)，大大提高眼內(nèi)炎的治愈率。本組40眼玻璃體切除病例中，手動(dòng)/指前者視力33眼（83%），≥0.05者29眼（73%），與術(shù)前比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.09，P<0.01）。

我們報(bào)告的偶發(fā)分枝桿菌1眼發(fā)展為全眼球炎行眼球摘除。我們認(rèn)為偶發(fā)分枝桿菌是眼內(nèi)最具破壞力的一種細(xì)菌，因此一旦確診眼內(nèi)炎，如視力迅速下降且抗炎治療24h無效者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行玻璃體切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)玻璃體視網(wǎng)膜增生情況和視網(wǎng)膜裂孔的位置、大小的情況，精細(xì)操作，徹底的清除眼內(nèi)炎性組織和玻璃體，填充硅油或膨脹氣體，預(yù)防醫(yī)源性裂孔的形成，減少眼內(nèi)炎的復(fù)發(fā)和術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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[3]Donahue SP，Kowalski RP，Jewart BH，F(xiàn)riberg TR：Vitreous culturesin suspected endophthalmitis：biopsy or vitrectomy Ophthalmology，1993.