孫磊磊　孫曉晨　李小東

【摘要】 舌下腺囊腫是口腔科的常見疾病之一，對(duì)于其治療方法目前報(bào)道很多，其中一些目前在臨床中也有廣泛應(yīng)用。本文就目前應(yīng)用較多的方法做一綜述，并對(duì)一些方法的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)癥進(jìn)行討論。

【關(guān)鍵詞】 舌下腺囊腫；診斷；治療；腔內(nèi)注射；手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.5+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-207-03

舌下腺囊腫是唾液腺的黏液囊腫，因舌下腺位于口底粘膜下，有8-20個(gè)腺小葉及導(dǎo)管，位置表淺，導(dǎo)管可直接開口于口底粘膜，故易于罹患囊腫。根據(jù)其罹患囊腫的原因及病理類型目前可大體分為兩類：1.外滲性囊腫，多由于外傷致腺體及導(dǎo)管破裂，分泌液外滲到組織間被結(jié)締組織包裹形成囊腫，此時(shí)囊腫僅為局部潴留囊液，無(wú)囊壁包繞。此型囊腫嬰幼兒患發(fā)幾率較高。2.潴留性囊腫，多由于外傷炎癥等瘢痕攣縮或異物致導(dǎo)管狹窄，唾液排出不暢，潴留于導(dǎo)管或腺體內(nèi)，形成囊腫，此時(shí)，可見囊腫被囊壁包繞。此型少見，且多見于老年人。

1 診斷

在臨床工作中，根據(jù)舌下腺囊腫的發(fā)病部位將其分為三類。（1）單純型，又稱為舌下型，多見，囊腫位于口底粘膜之下，下頜舌骨肌之上。常表現(xiàn)為舌下區(qū)的淡藍(lán)色囊性腫物，觸之柔軟有波動(dòng)感，多位于口底一側(cè)，有時(shí)可擴(kuò)展至對(duì)側(cè)，較大時(shí)會(huì)影響舌體運(yùn)動(dòng)。（2）口外型，又稱為潛突型，囊腫位于下頜舌骨肌之下，腫物向下頜下區(qū)膨隆，觸之柔軟，有時(shí)有波動(dòng)感，當(dāng)囊液粘稠時(shí)無(wú)法觸及波動(dòng)感。此型的發(fā)生，目前主要考慮舌下腺發(fā)育過(guò)程中，部位腺泡位于下頜舌骨肌之下，或者下頜舌骨肌發(fā)育異常，致使囊腫穿過(guò)纖維薄弱處進(jìn)入頜下區(qū)[1]。（3）混合型，又稱為啞鈴型，腫物同時(shí)發(fā)生于舌下和頜下區(qū)，為上述兩種的混合類型。

對(duì)于舌下腺囊腫的診斷，口內(nèi)型者診斷較為容易，主要表現(xiàn)為局限于舌下去的腫物，表面黏膜呈淡藍(lán)色，觸之柔軟有波動(dòng)感，無(wú)周圍組織受侵癥狀，穿刺可有蛋清樣粘稠拉絲液體病史。但需要注意的是，當(dāng)病程較長(zhǎng)，反復(fù)破潰有自行愈合者，可表現(xiàn)為舌下區(qū)的肉芽樣腫物，觸之較韌，此時(shí)診斷需要依靠病史。而對(duì)于口外型者診斷則較為復(fù)雜，需要于頜下區(qū)常見腫物如血管瘤淋巴管瘤等鑒別，如靠近中線還需與甲狀舌管囊腫鑒別。此時(shí)穿刺不失于一種簡(jiǎn)單有效的辦法。血管瘤穿刺為血樣液體，淋巴管瘤為透明淡黃色水樣液體，涂片鏡檢可見淋巴細(xì)胞，而甲狀舌管囊腫則為黃色渾濁或粘稠液體，淀粉酶實(shí)驗(yàn)陰性。對(duì)于頜下腫物，只有診斷為舌下腺囊腫口外型，才能口內(nèi)切除舌下腺，抽吸囊液，否則只能口外切口予以探查切除。所以說(shuō)此時(shí)準(zhǔn)確的診斷尤為重要。

2 治療

對(duì)于舌下腺囊腫的治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者運(yùn)用了很多方法，其中有些已經(jīng)被淘汰，有些還應(yīng)用于臨床中，現(xiàn)在就對(duì)這些方法做一綜述，以供參考。

2.1 囊腔內(nèi)注射療法：

此法屬于保守治療，抽盡囊液，然后注入各種藥物，其目的是破壞腺體或?qū)Ч苌掀ぜ?xì)胞，局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥壞死，形成纖維組織，使其失去分泌功能，防止囊腫再次形成。治療方法基本上都是患者取坐位，頭稍后仰，大張口，腫物周圍消毒后，選用10ml注射器，8號(hào)注射針頭，刺入舌下腺囊腫（無(wú)需麻醉），盡量完全抽出囊液，再次注入治療藥物，保留3-5min后盡量完全抽出，1周后未消失者可重復(fù)治療，直到囊腫消失。該法優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單易行，風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)患者的要求較低，成本低，尤其適用于不愿手術(shù)治療的患者。但其缺點(diǎn)是藥物的毒副作用無(wú)法控制，可能局部造成較大瘢痕影響功能，需要長(zhǎng)期隨訪，并且不能排除復(fù)發(fā)需要最終手術(shù)治療的可能。目前腔內(nèi)注射的藥物主要包括以下幾種。

2.1.1 碘酊。

碘酊是口內(nèi)粘膜消毒常用的消毒劑，高濃度碘酊可用于舌下腺囊的治療，其機(jī)制被認(rèn)為是碘酊能氧化上皮原漿蛋白的活性基因，并與蛋白的氨基結(jié)合而使上皮細(xì)胞發(fā)生變性壞死脫落[2]，高濃度的碘酊對(duì)囊腫壁內(nèi)膜上皮的破壞力強(qiáng)于低濃度碘酊，但濃度越高刺激作用越強(qiáng)，副作用會(huì)相應(yīng)增加。一般采用的是2%的碘酊，有學(xué)者用2.5%的碘酊提高了療效[3]， 也有學(xué)者用5%的奠定，治愈率明顯增加，而副作用沒有相應(yīng)增加[2]。

2.1.2 高滲鹽水。

高滲鹽水注入囊腔后，會(huì)使囊壁上皮細(xì)胞脫水萎縮，失去分泌功能，從而使囊腫消失。至于高滲鹽水的濃度，有學(xué)者使用30%[4]，也有學(xué)者使用10%高滲鹽水治療132例舌下腺囊腫，治愈126例，好轉(zhuǎn)6例，直徑減少一半以上，最后手術(shù)治療。所有病例隨訪1-2年，無(wú)一復(fù)發(fā)[5]。

2.1.3 平陽(yáng)霉素加地塞米松。

平陽(yáng)霉素腔內(nèi)注射治療舌下腺囊腫目前應(yīng)用較為廣泛，其機(jī)理為高濃度平陽(yáng)霉素囊腔內(nèi)注射后部分囊腫內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，囊壁膠原纖維增多，腺泡部分萎縮，導(dǎo)管部分增生、阻塞，間質(zhì)膠原纖維增多，囊腔消失。注射液中加入地塞米松則發(fā)揮預(yù)防平陽(yáng)霉素致發(fā)熱及抗炎消腫及軟化瘢痕的作用，利多卡因則有止痛作用[6，7]。在注射前對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)生化及胸片檢查，結(jié)果正常者可予以治療。目前大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用平陽(yáng)霉素8mg+地塞米松10mg（2ml）+2%利多卡因2ml，混合后藥物濃度為2mg/ml鹽酸平陽(yáng)霉素。注射劑量：按囊腫大小推算用量，即1cm*1cm用1ml平陽(yáng)霉素混合液，（相當(dāng)于平陽(yáng)霉素2mg），最大劑量每次不超過(guò)4ml（平陽(yáng)霉素8mg）。如囊腫未完全消失7-10天可重復(fù)注射1次，2-3次為一療程，一療程后如需要再注射，須間隔4周后進(jìn)行，每次注射量應(yīng)根據(jù)囊腫大小而定。據(jù)報(bào)道，其治愈率為95.76%，有效率高達(dá)100%6。由于平陽(yáng)霉素對(duì)囊腔內(nèi)皮細(xì)胞作用明顯，因此使用藥物劑量較小，間隔時(shí)間較長(zhǎng)，毒副作用發(fā)生率較低。

2.2 手術(shù)治療：

手術(shù)治療舌下腺囊腫是目前臨床上最徹底有效的方法，具有療程短，效果肯定等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于經(jīng)保守治療無(wú)效或者潛突型混合型舌下腺囊腫效果顯著。但由于其成本高，風(fēng)險(xiǎn)大，而被許多患者拒絕接受。目前常用的手術(shù)主要有袋型縫合術(shù)與舌下腺腺體摘除術(shù)。而其中腺體摘除術(shù)是最常使用的方法，對(duì)于囊腫較大或者復(fù)發(fā)的囊腫，應(yīng)用較為廣泛。手術(shù)治療舌下腺囊腫的發(fā)展過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些通過(guò)造瘺穿環(huán)的治療方法，一并簡(jiǎn)單介紹。

2.2.1 袋形縫合術(shù)。

袋形縫合術(shù)及切開口底囊腫表面的黏膜和囊壁，放盡囊液后，在囊壁與周圍口底粘膜做袋形縫合，同時(shí)在囊腔內(nèi)添入碘仿紗條，保持囊液引流通暢。因囊腫的產(chǎn)生是由于分泌液在囊內(nèi)聚集形成，該法使囊腔與口腔相同，是分泌液直接排泄到口腔內(nèi)，不再形成囊腫。該方法適用于全身情況較差不能耐受手術(shù)的患者及不愿行手術(shù)切除舌下腺者。其缺點(diǎn)是口內(nèi)碘仿紗條有異物感及異味感，脫落后切口愈合或者瘢痕狹窄，囊腫再次復(fù)發(fā)。有學(xué)者報(bào)道，行袋形縫合術(shù)14例，復(fù)發(fā)率50%[8]。也有學(xué)者報(bào)道行袋形縫合術(shù)6例，2-6個(gè)月復(fù)發(fā)3例，6-12個(gè)月復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率83.3%[9]。因此，對(duì)于行該種方法治療的患者，有較高的復(fù)發(fā)率，且不能排除最終手術(shù)摘除舌下腺，因此，對(duì)于有條件手術(shù)的患者，最好不用該法。

2.2.2 腺體摘除術(shù)。

目前，腺體摘除術(shù)是治療舌下腺囊腫最常用及徹底有效的方法，廣泛應(yīng)用于臨床。而對(duì)于手術(shù)是否保留患側(cè)舌下腺，學(xué)者們進(jìn)行了長(zhǎng)期探討。有學(xué)者報(bào)道行單純摘除囊腫5例，4例復(fù)發(fā)。同時(shí)摘除舌下腺及囊腫138例，復(fù)發(fā)2例[10]。同樣有學(xué)者報(bào)道，單純摘除舌下腺36例，無(wú)一復(fù)發(fā)。行囊腫及腺體同時(shí)摘除177例，無(wú)一復(fù)發(fā)[11]。棟平均等行腺體及囊腫摘除術(shù)126例，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率10.3%。對(duì)復(fù)發(fā)者再次手術(shù)可見腺體內(nèi)有散在腺小葉[12]。因此手術(shù)摘除患側(cè)舌下腺所有腺小葉并吸盡囊液是處理舌下腺囊腫的最好方法[13]。對(duì)于口外型和混合型囊腫，學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)是手術(shù)入路的問題，目前較為一致的觀點(diǎn)是，只要診斷為舌下腺囊腫，均首先口內(nèi)切口入路，摘除舌下腺和囊腫，同時(shí)吸盡囊液，因其不留瘢痕，不影響美觀，操作簡(jiǎn)單。只有對(duì)于單純口內(nèi)切口無(wú)法取盡位于頜下區(qū)囊腫者，才考慮頜下輔助切口。對(duì)于口外型舌下腺囊腫吸盡囊液后口內(nèi)引流2周，同時(shí)頜下區(qū)需加壓包扎可降低復(fù)發(fā)率[14]。

由于手術(shù)操作時(shí)間短，除非年幼不能配合手術(shù)者，一般可以在局麻下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)常見的并發(fā)癥一般有誤傷頜下腺導(dǎo)管導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞癥狀；誤傷舌神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后同側(cè)舌體麻木；對(duì)口底的微小血管處理不佳，導(dǎo)致術(shù)后傷口持續(xù)滲血。通過(guò)對(duì)術(shù)式的改進(jìn)，術(shù)中小心操作，仔細(xì)辨認(rèn)，出現(xiàn)上述并發(fā)癥的概率會(huì)大大降低。

經(jīng)典的舌下腺摘除方法是在舌下皺壁外側(cè)做切口，先分離出大部分腺體，在分離神經(jīng)導(dǎo)管[15]，或是在切口后部第一磨牙遠(yuǎn)中舌側(cè)深面，分離舌神經(jīng)在分離腺體導(dǎo)管[16]。然而由于口內(nèi)操作，空間小，位置深，再加上唾液與血液干擾視野，很容易導(dǎo)致誤傷及頜下腺導(dǎo)管及神經(jīng)。而且由于創(chuàng)口外側(cè)粘膜較少，縫合時(shí)黏膜容易撕裂，術(shù)后可能遺留滲血等問題。華耀社等通過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式做了以下改進(jìn)，（1）將切口由舌下鄒璧外側(cè)改為內(nèi)側(cè)，增大了手術(shù)視野，利于操作，易于縫合。（2）在切口的前端，以舌下肉阜為標(biāo)志，向后先解剖頜下腺導(dǎo)管，沿導(dǎo)管向后分開腺體及囊壁與周圍組織的粘連，找出舌神經(jīng)，術(shù)中解剖層次較清楚，不易損傷頜下腺導(dǎo)管及神經(jīng)。（3）待導(dǎo)管神經(jīng)分離后，再摘除腺體，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單容易省時(shí)。運(yùn)用改良方法，30例患者平均手術(shù)時(shí)間30min，創(chuàng)口全部一期愈合，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪2年，無(wú)一復(fù)發(fā)[17]。

2.2.3 穿環(huán)穿線造口造瘺： 穿環(huán)穿線造口造瘺的目的與袋形縫合術(shù)相同，皆為建立引流通道，使囊腫內(nèi)容物能持續(xù)排出，防止囊腫復(fù)發(fā)。但由于引流物脫落后，引流口愈合及周圍瘢痕堵塞引流口，使囊腫易于復(fù)發(fā)，而逐漸被淘汰。

3 結(jié)語(yǔ)

舌下腺囊腫是口腔科常見疾病，由于絕大部分為外滲性囊腫，無(wú)囊壁，病理檢查有時(shí)僅僅為腺體結(jié)構(gòu)及炎癥樣反應(yīng)，因此穿刺抽出蛋清樣粘稠拉絲液體為其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于其治療，目前首選口內(nèi)切口，摘除囊腫及患側(cè)舌下腺，吸盡囊液?？谕庑图盎旌闲瓦€需在頜下區(qū)加壓包扎約2周左右，促進(jìn)囊液吸收。對(duì)于不愿手術(shù)的患者，可以考慮囊腔內(nèi)注射碘酊、高滲鹽水、及平陽(yáng)霉素等予以治療，但這些治療方法可能需多次復(fù)診，長(zhǎng)期注射，并不能排除最終手術(shù)的可能。對(duì)于復(fù)發(fā)性囊腫及體積較大者，則應(yīng)予以手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Nathan H， L uchansky E. Sublingual gland herniation through the mylohyoid muscle[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1985，59（1）：21-23.

[2]管增娥，張鳳香，陳榮玲等.囊腔內(nèi)注射纖維硬化藥物治療粘液腺囊腫的臨床應(yīng)用[J].南醫(yī)學(xué)研究.2000.9（3）：254-255.

[3]劉曉明.酊囊腔注射治療口腔粘液腺及舌下腺囊腫[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25.

[4]劉慧明，劉大明.注入高滲鹽水治療舌下腺囊腫[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，5.

[5]張美玲，季琴等.高滲鹽水腔內(nèi)注射治療舌下腺囊腫132例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，21.

[6]壽衛(wèi)東，胡勤剛，壽柏泉等.平陽(yáng)霉素和地塞米松聯(lián)合治療舌下腺囊腫165例總結(jié)[J].南京部隊(duì)醫(yī)藥，2002，4.

[7]馬平.平陽(yáng)霉素加地塞米松聯(lián)合治療舌下腺囊腫的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2007，1.

[8]嚴(yán)加林，彭瀾.舌下腺囊腫227例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5.

[9]棟平均，李遠(yuǎn)征，孫國(guó)選.舌下腺囊腫132例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7.

[10]張興，孟箭，司亞萌等.舌下腺囊腫145例臨床病例分析[J].口腔頜面外科雜志，2010，20.

[11]嚴(yán)加林，彭瀾.舌下腺囊腫227例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5.

[12]棟平均，李遠(yuǎn)征，孫國(guó)選.舌下腺囊腫132例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7.

[13]Patel MR，Deal AM，Shockley ww.Oral and plunging ranulas：What is the most effective treatment？[J].Laryngoscope，2009，119.

[14]Kim PD，Simental A Jr.Treatment of ranulas[J]Operat Tech Otolaryngol，2008，19.

[15]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004.292-3.

[16]李建成，胡浩，黃全順，吳書祥.舌下腺囊腫525例臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)2001，21.

[17]華耀社，權(quán)對(duì)順，史鋒偉.舌下腺囊腫摘除術(shù)的改進(jìn)[J]口腔醫(yī)學(xué)，2004，24.