王曉東

【中圖分類號】R181.8+2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-243-02

2012年6月22日下午，湖北省羅田縣疾病預(yù)防控制中心接到縣人民醫(yī)院報告1例“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”臨床診斷疑似病例，病情危重。當(dāng)即派專業(yè)人員進行流行病學(xué)個案調(diào)查，并采集患者急性期（發(fā)病2周內(nèi)）非抗凝血5ml標(biāo)本，次日送湖北省疾控中心病原微生物進行檢測，4d后該病例死亡，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。

1 病例情況

1.1 流行病學(xué)資料： 患者方某，男，75歲，農(nóng)民，家住羅田縣大河岸鎮(zhèn)月山廟村9組。發(fā)病前2周內(nèi)無外出史，否認被蜱蟲叮咬和接觸過類似病人?；颊擢殤羧思遥赃呉淮箝g瓦房，地面潮濕，方某夫婦長年居住在瓦房，大門外是一塊空地坪，生長著各種雜草。由于正值天下大雨，采用布旗法，在地面雜草上未捕獲到蜱蟲，后在患者家中一頭黃牛身上捕捉到8只蜱蟲，該黃牛常年由患者放養(yǎng)。

1.2 發(fā)病診治經(jīng)過及臨床表現(xiàn)： 患者于2012年6月17日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫39℃），畏寒、乏力、眼結(jié)膜充血、牙齦出血、并伴有惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室診斷為“感冒”，使用先鋒霉素及感冒膠囊3天，病情未緩解，反而加重。20日上午9時患者送至羅田縣人民醫(yī)院門診以上呼吸道感染收治內(nèi)科診治，入院查體：神志清楚，體溫38.3℃，呼吸18次/min，心率82次/min，血壓120/80mmHg，顏面皮膚稍紅，甲床稍白，雙側(cè)瞳孔等大圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟，肝脾未及，四肢肌力肌張力正常，病理征未引出。初步診斷為：①上呼吸道感染；②貧血；③膽囊炎待查。醫(yī)院采取了相關(guān)輔助檢查。治療計劃：予以抗炎抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液250ml+替卡西林鈉3.2g+10%氯化鉀注射液5ml靜脈滴注，并依病情隨時調(diào)整用藥。21日下午患者病情加重，血液化驗結(jié)果提示：白細胞1.7×109/L，血小板28.0×109/L。內(nèi)科診斷考慮為：①發(fā)熱伴血小板減少綜合征？②流行性出血熱？急請感染科會診，考慮為"發(fā)熱伴血小板減少綜合征"，于21日下午17時30分患者由內(nèi)科轉(zhuǎn)入感染科病房繼續(xù)救治，

診斷考慮：①發(fā)熱伴血小板減少綜合征，多器官損害，消化道出血；②流行性出血熱待查，向患者及家屬交待病情嚴重，下病危通知書。繼續(xù)給予抗炎抗病毒（多烯環(huán)素+左氧氟沙星），加強對癥支持治療（止血、能量），維持水電解質(zhì)平衡，續(xù)觀生命體征及病情變化。

患者于24日19時30分出現(xiàn)呼吸加快，煩燥不安，詢問家屬，患者剛服用多烯環(huán)素一粒，立即將患者側(cè)臥，叩其背部后，咯少量鮮紅色血液約3ml，19時35分以地塞米松10mg靜脈推注，吸痰，請五官科、麻醉科醫(yī)師會診后，暫不考慮異物吸入，患者仍呼吸淺快，煩躁不安，對光反射遲鈍，頸稍僵。19點50分以可拉明0.375g靜脈推注，急請神經(jīng)內(nèi)科會診后，會診醫(yī)師考慮患者為顱內(nèi)出血（腦干出血可能性較大），建議做頭顱CT檢查，家屬拒絕檢查。20點予以注射用凝血酶2u靜脈推注，20點01分予以甘露醇注射液125ml靜脈滴注加壓，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，立即予持續(xù)以胸外按壓、擠壓呼吸，20點10分可拉明針劑0.375g靜脈推注，20點13分用洛貝林針3mg靜脈推注，20點20分用0.1%腎上腺素1mg靜脈推注，反復(fù)交替使用，患者于20點45分宣告臨床死亡。

1.3 實驗室檢測： 6月22日18時患者有關(guān)標(biāo)本的臨床實驗室部分檢測結(jié)果為：血常規(guī)提示白細胞分類計數(shù)（1.70×109/L），中性細胞數(shù)（1.30×109/L），淋巴細胞數(shù)（0.36×109/L），單核細胞（0.05×109/L），嗜酸性粒細胞（0×109/L），單核細胞比率（2.9%），嗜酸性粒細胞比率（0.04%），平均血紅蛋白濃度（303.00g/L），血小板（28.00×109/L），總蛋白（59.6g/L），高密度脂蛋白（0.67mol/L），鈣（1.95mol/L）均下降。凝血酶時間（26.7s），部分凝血活酶時間（64.8s）均延長。

6月23日，湖北省疾病預(yù)防控制中心病原微生物檢測中心對病例送檢的急性期血液標(biāo)本進行了檢測，病毒核酸檢測（熒光定量RT-PCR）陽性，為新型布尼亞病毒。檢測報告：鄂傳防（2011）檢字第0051號。

2 討論

2.1 此病例在羅田縣人民醫(yī)院臨床診斷為“發(fā)熱伴血小板：

減少綜合征”疑似病例后，及時電話聯(lián)系并在“中國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)”進行了網(wǎng)報，羅田縣疾病預(yù)防控制中心接到報告后迅速派出專業(yè)人員進行流行病學(xué)個案調(diào)查，隨即用無菌真空管，采集患者急性期非抗凝血5ml，及時分離血清，分裝保存于2ml帶螺旋蓋、內(nèi)有墊圈的凍存管內(nèi)，并做好采樣管標(biāo)記、采樣信息登記。在冷藏條件下送到省疾控中心病原微生物檢測中心，當(dāng)日下午電話報告，病毒核酸檢測（熒光定量RT-PCR）陽性，該病例訂正為實驗室診斷病例。8只蜱蟲，送省疾控中心作進一步檢測，檢測結(jié)果為微小牛蜱，未分離出新型布尼亞病毒。從該病例的整個疫情處理過程來看，處置迅速、規(guī)范。

2.2 近年來，羅田縣由于加強了傳染病疫情監(jiān)測和報告，先后發(fā)現(xiàn)了26例發(fā)熱伴血小板減少綜合征疑似病例，該患者因個體差異，導(dǎo)致多臟器損害，救治無效死亡。目前該患者發(fā)病原因尚不明確。

2.3 疑似發(fā)熱伴血小板減少綜合征的確診必須有賴于病原學(xué)或血清學(xué)檢測的陽性結(jié)果。此例患者由于病情延誤，診斷不及時，給臨床醫(yī)生鑒別診斷帶來一定的困難。提示今后臨床醫(yī)生凡是在夏秋季節(jié)，職業(yè)與農(nóng)業(yè)活動有關(guān)，不明原因的發(fā)熱病人，要考慮到發(fā)熱伴血小板減少綜合征，送到定點醫(yī)院及時診治，在最短時間內(nèi)確診，便于規(guī)范治療。

2.4 發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，只要及時規(guī)范治療，一般死亡率極低。

（致謝：湖北省疾病預(yù)防控制中心劉力、劉公平、羅田縣人民醫(yī)院感染科楊精武）

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