陳棍

【摘要】 通過(guò)對(duì)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)模式過(guò)程中具體遇到的用藥不適宜，主要如診斷與處方用藥、處方用藥交待的書(shū)面表達(dá)、注意藥物使用方法、中西藥合用的合理性等方面進(jìn)行闡述。提出醫(yī)師處方要有清晰的文字書(shū)寫表達(dá)；藥師要在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提高知識(shí)水平；處方點(diǎn)評(píng)工作的實(shí)施要避免片面性和盲目性，應(yīng)該注重處方點(diǎn)評(píng)的針對(duì)性和全面性：不斷提高處方分析水平，最終促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)模式；研究探討

【中圖分類號(hào)】R92 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-274-01

處方點(diǎn)評(píng)是指對(duì)門診處方、住院用藥醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果以一定的方式反饋給處方者，并對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的系列工作。處方點(diǎn)評(píng)，作為對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)的一種方法。在此將我院2011年-2012年門診的用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要考查用藥不適宜處方，抽取有代表性的處方進(jìn)行分析，提出問(wèn)題，以供大家共同探討。

1 處方抽樣

將2011年-2012年全年我院門診處方點(diǎn)評(píng)中抽取的樣本進(jìn)行再次統(tǒng)計(jì)總結(jié)，總樣本量為1500張，處方來(lái)源共涵蓋了10個(gè)臨床科室和急診科室：以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、藥品說(shuō)明書(shū)、藥物應(yīng)用書(shū)籍、相關(guān)臨床文獻(xiàn)資料為依據(jù)，將其中用藥不適宜處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)結(jié)果歸納分類，共有用藥不適宜處方42張，對(duì)主要存在的具體問(wèn)題進(jìn)行分析。

2 問(wèn)題分析

2.1 診斷與處方用藥：

處方診斷多數(shù)醫(yī)師寫成主證及病癥，而忽略伴發(fā)病癥。藥師分析處方時(shí)，對(duì)部分用藥與診斷不相符現(xiàn)象不能有根有據(jù)的判斷，整張?zhí)幏降挠盟幹荒芤罁?jù)用藥情況來(lái)主觀判斷患者的病情。例如診斷為急性尋麻疹，處方用藥為三種：①更昔洛韋注射液，用法，0.1 g，靜脈點(diǎn)滴，每日一次；②丹參滴注射液，用法，100 ml，靜脈點(diǎn)滴，每日一次；③10%葡萄糖注射液100 ml+維生素C注射液1.5 g+門冬氨酸鉀鎂5ml，用法，靜脈點(diǎn)滴，每日一次：處方分析：急性蕁麻疹用抗病毒藥更昔洛韋注射液，屬嚴(yán)重的用藥失誤。通過(guò)及時(shí)與醫(yī)生溝通，得到的答復(fù)是患者診斷為病毒感染所致的急性蕁麻疹。所以患者處方的臨床診斷應(yīng)該能全面的反映其處方用藥的合理性，診斷與用藥的適應(yīng)證相一致，避免不必要的誤解。

2.2 處方用藥的書(shū)面表達(dá)：

書(shū)面語(yǔ)言的表達(dá)和口頭表達(dá)之間的區(qū)別。有些處方的藥品用法表達(dá)不準(zhǔn)確，例如不合格處方：開(kāi)塞露，用法，備用/自用。正確的用法應(yīng)注明為：必要時(shí)外用。因?yàn)橛行┗颊邿o(wú)基本的醫(yī)藥常識(shí)，會(huì)鬧出笑話：患者自認(rèn)為開(kāi)塞露是口服液可以口服。我們藥師在用藥交待時(shí)及時(shí)予以更正，雖無(wú)大礙，但也反映出用藥交待上的書(shū)面表達(dá)問(wèn)題：

2.3 注意藥物使用方法：

藥品說(shuō)明書(shū)中有些藥物注明可以靜脈注射，有些只注明肌肉注射，例如維生素K1注射液和K3注射液都是用于維生素K缺乏引起的出血，但它們各有特點(diǎn)[1]：維生素K1注射液可用于肌肉注射或靜脈注射，維生素K3只有肌肉注射的用法[2]。所以在點(diǎn)評(píng)時(shí)也應(yīng)該注意用藥方法是否規(guī)范。應(yīng)該嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)使用藥品，但臨床實(shí)踐中有些藥物的使用沒(méi)有按照其藥品說(shuō)明書(shū)的用法進(jìn)行操作，但卻有其使用的合理性。

2.4 處方點(diǎn)評(píng)再評(píng)價(jià)實(shí)踐：

臨床藥師對(duì)藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果實(shí)施考察和再評(píng)價(jià)，對(duì)點(diǎn)評(píng)欠妥當(dāng)?shù)奶幏接枰约m正和補(bǔ)充。如關(guān)于甲氧氯普胺與阿托品聯(lián)用是否合理的問(wèn)題。藥師點(diǎn)評(píng)為甲氧氯普胺與阿托品對(duì)胃腸道平滑肌的作用是相反的，兩者不宜連用。這在理論上有其道理。但臨床藥師通過(guò)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)近年來(lái)有些臨床報(bào)道已對(duì)此提出異議。一般成人肌注甲氧氯普胺10～20mg、阿托品0.5mg，20min左右腹痛、嘔吐即逐漸緩解或者明顯減輕，并逐漸進(jìn)入睡眠狀態(tài)。其顯效率占89%，總有效率為98%。其機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：阿托品能解除平滑肌痙攣，大劑量甲氧氯普胺也能使胃腸平滑肌松弛（有時(shí)用10mg腹痛不緩解者，用至20mg腹痛即消失）；甲氧氯普胺可通過(guò)阻斷多巴胺受體而抑制延髓催吐化學(xué)敏感區(qū)，阿托品能解除幽門痙攣和胃壁過(guò)度蠕動(dòng)，因此，在治療嘔吐時(shí)，兩者的作用是相輔相成的。此外，兩者均能松弛膽管括約肌，治療膽絞痛時(shí)，兩者聯(lián)用也可提高療效。所以，兩者聯(lián)用是否合理，不能一概而論，應(yīng)根據(jù)具體病情和臨床效果而定。臨床藥學(xué)小組通過(guò)院內(nèi)網(wǎng)合理用藥欄目發(fā)布“甲氧氯普胺與阿托品聯(lián)用建議”，提出兩者聯(lián)用治療腹痛、嘔吐或膽絞痛可提高療效。而治療急性胰腺炎、反流性食管炎、十二直腸球部潰瘍、食欲不振、噯氣、胃部脹滿時(shí)，兩者聯(lián)用則可降低療效。這樣，為藥師點(diǎn)評(píng)此類處方提供了指導(dǎo)性意見(jiàn)。

3 討論

處方點(diǎn)評(píng)工作是需醫(yī)師、藥師互動(dòng)，要依靠廣大醫(yī)務(wù)人員支持與參與，堅(jiān)持科學(xué)、公正、實(shí)事求是的原則，目的是為了規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑行為，提高處方質(zhì)量，保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》明確指出各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范，建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，并在實(shí)踐工作中不斷完善。要逐步從“事后點(diǎn)評(píng)”提升到“事前認(rèn)真審核處方”，這也是我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。所以為更完善這項(xiàng)工作筆者建議應(yīng)從以下幾點(diǎn)注意。

3.1 醫(yī)師處方要有精確清晰的文字書(shū)寫表達(dá)能力： 處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)，涉及醫(yī)師、藥師、患者、甚至護(hù)士等人員，所以處方應(yīng)該明確、清晰、完整。處方點(diǎn)評(píng)涉及臨床診斷知識(shí)和與別人語(yǔ)言溝通技巧等方面，要求我們藥師提高能從一張?zhí)幏椒治龊藢?duì)患者的疾病診斷和醫(yī)師的用藥意圖的能力，處方用藥如果和臨床診斷不符，點(diǎn)評(píng)藥師也不可能去揣測(cè)醫(yī)師的用藥目的，這就要求醫(yī)師的處方用藥要保證藥物治療與臨床診療指南或臨床路徑相符合。

3.2 藥師要在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷提高知識(shí)水平：

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的實(shí)施是醫(yī)院藥師工作更上一個(gè)臺(tái)階的標(biāo)志，反映處方點(diǎn)評(píng)是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的工作，不但要有扎實(shí)的藥物知識(shí)，而且也要向臨床學(xué)習(xí)，不斷地總結(jié)豐富自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)[3]。在具體醫(yī)療實(shí)踐中綜合考量各種因素對(duì)處方用藥的合理性和相符性進(jìn)行判斷，避免不應(yīng)該的差錯(cuò)，維護(hù)我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的宗旨，為臨床醫(yī)師的處方用藥做好參謀，最終促進(jìn)合理用藥，保障患者的用藥權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝惠民，常明，趙志剛.合理用藥[M].人民衛(wèi)生出版社，2008： 570.

[2] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2007： 567-571.

[3] 吳曉玲，老呂輝，盧梅生.醫(yī)院臨床藥學(xué)模式的探討[J].中國(guó)藥房，2006.