梁波

【摘要】目的觀察游離超薄型股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法選取2009年3月～2012年6月收治的四肢軟組織缺損患者30例，采用游離超薄型股前外側(cè)穿支皮瓣對其進(jìn)修復(fù)。結(jié)果30例皮瓣有23例成活，5例發(fā)生皮瓣感染經(jīng)對癥治療后傷口逐漸愈合，有2例靜脈栓塞經(jīng)再次吻合后皮瓣成活，術(shù)后對患者進(jìn)行為期10個月的隨訪，愈合后恢復(fù)良好，皮瓣外觀較好，質(zhì)地和柔軟度也不錯，無須再次手術(shù)，患者對治療效果比較滿意。結(jié)論使用游離超薄穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損可獲得滿意的臨床效果，是一種較為理想的修復(fù)方法。

【關(guān)鍵詞】股前外側(cè)穿支皮瓣；軟組織缺損；修復(fù)；臨床效果

文章編號：1003-1383（2013）06-0858-03中圖分類號：R658.05文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

在日常生活中，四肢出現(xiàn)創(chuàng)傷的可能性很大，往往導(dǎo)致皮膚軟組織出現(xiàn)缺損。目前在修復(fù)創(chuàng)面方面，帶蒂皮瓣已難以滿足實(shí)際治療的需要。而在顯微外科技術(shù)的發(fā)展和帶動下，股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTPF）尤其是游離股前外側(cè)穿支皮瓣的應(yīng)用范圍越來越大[1]，其具有供區(qū)隱蔽性好、解剖可操作性強(qiáng)、血管恒定蒂長以及取皮面積大等多方面的優(yōu)點(diǎn)，在臨床移植修復(fù)軟組織缺損時已成為首選皮瓣。但在臨床應(yīng)用中會遇到一些體形肥胖或皮下脂肪較厚的患者，為了獲得良好的修復(fù)效果和較好的外觀，避免進(jìn)行再次整形， Kimura[2]于2002年提出了“超薄皮瓣”的概念。這種皮瓣是在去除淺筋膜層多余脂肪，或在顯微鏡下對血管蒂周圍的脂肪進(jìn)行精細(xì)解剖之后得到的。我院采用游離超薄型股前外側(cè)穿支皮瓣，對收治的30例四肢軟組織缺損患者進(jìn)行了修復(fù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。資料與方法1.一般資料本組患者共30例，其中男24例，女6例，年齡12～52歲，中位年齡為29歲。因交通事故而造成四肢開放性損傷的患者9例，因機(jī)器造成的損傷21例。其中缺損部位在手部的8例，在小腿的7例，在足部的7例，在膝部的3例，在前臂的3例，另外還有2例缺損部位在上臂。距離手術(shù)時間為5～32天，平均12天，皮瓣切取面積為8 cm×7 cm至22 cm×14 cm。

2.治療方法

（1）清創(chuàng)負(fù)壓引流術(shù)：患者入院后首先徹底清創(chuàng)，固定好骨折復(fù)位外支架，及時拆除外露鋼板，使用VSD負(fù)壓引流材料將創(chuàng)面封閉，術(shù)后1周應(yīng)持續(xù)性地進(jìn)行負(fù)壓引流，在這期間傷口無須換藥，每日使用一定量的生理鹽水進(jìn)行沖洗，確保引流管保持暢通，同時避免其出現(xiàn)干結(jié)等情況，到皮瓣修復(fù)時再將負(fù)壓材料拆除。這種方法可以有效地保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防感染，極大地促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長，大大減輕了醫(yī)生的工作量[3，4]，也減輕了在換藥過程中給患者帶來的痛苦。

（2）皮瓣切?。簩⑹茈p方同時進(jìn)行手術(shù)。一方面對傷區(qū)進(jìn)行清創(chuàng)沖洗，接著對此區(qū)域行血管吻合術(shù)，分離出2～3 cm動靜脈血管束后，先保持連接的狀態(tài)。同時在另一方面進(jìn)行皮瓣切取，在受區(qū)衡量使用一塊與創(chuàng)面形狀大小的布，而設(shè)計的皮瓣須比布樣大1.0～1.5 cm。以髂前上棘至髕外上緣為皮瓣軸線，以第1肌皮動脈穿支的淺出點(diǎn)為連線的中點(diǎn)，對皮瓣的長度和寬度進(jìn)行設(shè)計時，應(yīng)遵循相應(yīng)的原則。于深筋膜下切取時，先將皮瓣外側(cè)緣切開至闊筋膜下為止。然后向內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，以接近或到達(dá)股直肌與肌外側(cè)股之間的間隙，確定皮瓣內(nèi)的皮支動脈在中點(diǎn)處有搏動，然后將皮瓣的內(nèi)側(cè)和近端切開并分離至同樣的位置，確定旋股外側(cè)動脈降支及皮支的走向。如果屬于肌皮動脈穿支型，則動脈周邊肌袖應(yīng)給予保留，為預(yù)防血管痙攣打好基礎(chǔ)。對皮瓣皮緣的情況進(jìn)行仔細(xì)地觀察，如情況良好而受區(qū)也已準(zhǔn)備完畢則可斷蒂。如不能供應(yīng)皮瓣可將內(nèi)側(cè)切開，尋找位于肌間隙上方的高位皮支，然后切取之。

（3）皮瓣吻合：以縫合的方式在受區(qū)將皮瓣固定，按照蒂長度確定吻合點(diǎn)，宜松弛有度，在受區(qū)將血管蒂切斷，然后對斷端進(jìn)行適當(dāng)?shù)匦藜?，吻合伴行靜脈和動脈時需在顯微鏡下操作，吻合口應(yīng)保持通暢無漏血現(xiàn)象，恢復(fù)血運(yùn)后，縫合4～6針以吻合神經(jīng)外膜。應(yīng)準(zhǔn)備好創(chuàng)腔引流管，傷口縫合之后用石膏托將其固定。另一組要修復(fù)供區(qū)，盡量縫合創(chuàng)面，余下可使用中厚皮片進(jìn)行移植縫合并打包固定。

（4）術(shù)后處理：按常規(guī)在術(shù)后做好抗感染工作，采用罌粟堿進(jìn)行擴(kuò)血管治療，有效保暖，觀察皮瓣的血運(yùn)情況，適當(dāng)補(bǔ)充血容量。出現(xiàn)血管危象應(yīng)妥善處理，如有必要可行血管探查。留置硬膜外管或臂叢管術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果 本組30例患者，皮瓣修復(fù)有23例成活，5例發(fā)生皮瓣感染，經(jīng)對癥治療后傷口均能愈合，2例靜脈栓塞，再次吻合后皮瓣成活。術(shù)后對患者進(jìn)行為期10個月的隨訪，愈合后恢復(fù)良好，皮瓣外觀色澤較好，質(zhì)地和柔軟度也不錯，無須再次進(jìn)行手術(shù)，供區(qū)功能亦無障礙，患者對治療效果比較滿意。討論采用游離股前外側(cè)皮瓣對軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)后，皮瓣很容易出現(xiàn)臃腫的情況，肥胖患者更是如此，在很大程度上影響了關(guān)節(jié)功能的順利恢復(fù)，再次行去脂手術(shù)的可能性比較大。在這種情況下，可在切取皮瓣后使用組織剪從周圍開始修剪皮下脂肪，逐步延伸至中心。在修剪過程中穿支血管蒂周圍應(yīng)保留有少量肌肉，同時進(jìn)入皮瓣部位的筋膜和脂肪也應(yīng)有所保留，然后剪除剩余脂肪組織。為了使真皮下血管網(wǎng)保持完整，應(yīng)將真皮下2～3 mm的脂肪層保留下來，為制成的超薄皮瓣帶有真皮下血管網(wǎng)提供了保證。修剪脂肪時與血管蒂接近的部位可為斜面，越靠近蒂部應(yīng)越厚，使一定數(shù)量的蒂部血管分支進(jìn)入真皮下及真皮內(nèi)，這樣血液才可以通過此區(qū)域的血管網(wǎng)系統(tǒng)輸送至皮瓣遠(yuǎn)端。在真皮下血管網(wǎng)保留一層較薄的脂肪可以使真皮下血管網(wǎng)更為完整和連續(xù)，皮瓣血供也能有所保證，不至于受到影響，這樣做還能使皮瓣移植后富有彈性，質(zhì)地也更加柔軟，與正常皮膚的色澤也更為相近[5]。在修復(fù)四肢組織缺損時，徐風(fēng)瑞等[6]運(yùn)用游離超薄型股前外側(cè)穿支皮瓣，對13例四肢軟組織缺損進(jìn)行了修復(fù)，其中包括腕部7例，足背部3例，小腿部2例，另外1例是踝關(guān)節(jié)。這些患者均在不同程度上并發(fā)血管、肌腱骨及神經(jīng)外露。通過移植修復(fù)，創(chuàng)面愈合后功能恢復(fù)情況良好，患者對外觀及治療效果感到滿意，這說明在修復(fù)四肢軟組織缺損方面，游離超薄型股前外側(cè)穿刺支皮瓣（tALTPF）是一種理想的方法，也是切實(shí)可行的。

在超薄型皮瓣的設(shè)計過程中，如何確定能夠切取的最大面積是一個較為棘手的問題[7]。在皮瓣設(shè)計方向以及血管干粗細(xì)等因素的影響下，有很多學(xué)者就皮下血管叢血流方向?yàn)槠渲械闹匾蛩剡_(dá)成了共識[8]，這意味著在設(shè)計皮瓣的過程中應(yīng)充分考慮血流方向這一因素，在股部縱向設(shè)計時，盡可能使皮瓣長軸與穿支血管的走行方向相同，皮瓣面積大小與血管分支數(shù)量存在著一定的關(guān)系，與血管干粗細(xì)也呈正比例方向變動。目前，在皮瓣面積與血管干粗細(xì)的關(guān)系研究方面還存在很大困難，尚無最終定論。

目前，tALTPF修剪方式改進(jìn)的速度較快，最早的修復(fù)方式難以去除蒂部的脂肪組織，蒂部仍然顯得比較臃腫，為了使超薄皮瓣完全一致，有學(xué)者提出“顯微解剖”的概念，即在操作過程中使用顯微鏡除掉蒂部脂肪組織。在應(yīng)用顯微解剖時，為了對真皮下血管和血液循環(huán)進(jìn)行保護(hù)，應(yīng)對淺層筋膜脂肪層的脂肪小葉加強(qiáng)保護(hù)。顯微解剖以后，一般會有少量細(xì)小分支進(jìn)入真皮下血管叢，這時除了應(yīng)用肝素溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗，使皮瓣創(chuàng)面保持一定的濕潤度之外，還應(yīng)同時使用雙極電凝止血，如皮瓣血運(yùn)良好應(yīng)斷蒂，移植過程中皮瓣的面積要比受區(qū)面積大，縫合時應(yīng)及時徹底地止血，以防形成皮下血腫[9]。在皮瓣完全游離后應(yīng)對皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，正常情況下，這種超薄皮瓣血運(yùn)要好于普通皮瓣[10]。目前臨床上tALTPF的應(yīng)用范圍越來越大，是修復(fù)四肢皮膚缺損的理想皮瓣。本組有4例患者需再次植皮修復(fù)，主要因素是患者的活動量過大，忽視了供區(qū)制動。在張力的作用下因縫合緣太小而開裂，提示對供區(qū)植皮要引起重視。有2例出現(xiàn)靜脈栓塞是由于吻合口卡壓造成的。應(yīng)測量好蒂長之后再行斷蒂，對受區(qū)的血管吻合點(diǎn)進(jìn)行預(yù)估，看其是否夠長，是否處于血管健康區(qū)之內(nèi)。

綜上所述，使用游離超薄型股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損是一種理想的方法，皮瓣張力適中，色澤及皮溫正常，功能與外觀也比較滿意，值得臨床推廣使用。

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