鄧春紅

【摘要】目的分析超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果。方法回顧性分析行超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石117例患者的資料。結(jié)果115例成功建立通道，一期取石106例，二期取石9例，一期清石率為90.6%；手術(shù)時間55～150 min，平均90 min；術(shù)中出血量40～400 ml，2例建立通道時大出血，1例拔除腎造瘺管時出血量大，8例拔除腎造瘺管時見少量血尿；術(shù)后感染5例；住院時間6～10天，平均8天。結(jié)論超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全、有效的上尿路結(jié)石外科手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、取石效果好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；微創(chuàng)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石

文章編號：1003-1383（2013）06-0862-03中圖分類號：R693+.130.5文獻標識碼：A

超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）是通過建立皮腎通道，使用輸尿管硬鏡及碎石系統(tǒng)，將結(jié)石粉碎并從腎和上段輸尿管取出結(jié)石的泌尿系統(tǒng)外科技術(shù)，為上尿路結(jié)石的主要治療手段[1]。筆者就2010年1月至2013年3月在我院行超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的117例上尿路結(jié)石患者的資料進行回顧性分析，并探討其臨床效果，報道如下。資料與方法1.一般資料本組共117例，男82例，女35例，年齡38～68歲，平均（42±3.8）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)B 超、KUB、IVP、雙腎CT檢查，確診為上尿路結(jié)石。腎結(jié)石66例，其中單側(cè)腎結(jié)石42例，雙側(cè)腎結(jié)石24例，輸尿管上段結(jié)石29例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石22例。經(jīng)腹部KUB測量，結(jié)石大小6 mm×15 mm～20 mm×41 mm，腎無積水或輕度積水35例，中重度積水75例，腎積膿7例。既往有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療史33例，傳統(tǒng)開放手術(shù)13例。并發(fā)癥情況：腎功能不全者15例，糖尿病13例，高血壓者26例，冠心病8例，泌尿系感染者88例，術(shù)前給予抗生素藥物治療后擇期手術(shù)。

2.治療方法①連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，在經(jīng)皮腎鏡下逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管到腎盂或結(jié)石處，滴注生理鹽水成人工腎積水，留置F16導(dǎo)尿管。患者改用俯臥位，腹部墊高，平行或略高于胸部。②B超全面掃描，了解腎臟位置、積水情況、結(jié)石分布情況、大小、數(shù)量，腎臟與周圍臟器的對應(yīng)關(guān)系，確定好穿刺點、穿刺角度和深度，在肩胛下角線與腋后線間第12肋下或11肋間區(qū)域作為穿刺點，在B超引導(dǎo)下用18 G穿刺針向目標腎盞穿刺，拔出針芯，如有液體從針鞘內(nèi)溢出，證明穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲于腎盂10 cm，用刀沿穿刺針切開皮膚1 cm，拔出穿刺針。③通過腎筋膜擴張器沿導(dǎo)絲由F6逐次擴張至F18，推入薄鞘建立經(jīng)皮腎通道。在實時監(jiān)視下將Wolf李氏經(jīng)皮腎鏡通過經(jīng)皮腎通道進入腎集合系統(tǒng)，探尋到結(jié)石后，以3個標準大氣壓空氣壓縮泵的氣壓彈道將結(jié)石擊碎成直徑<0.5 cm的小碎石，利用灌注泵脈沖式水流沖洗，將小結(jié)石經(jīng)皮腎通道沖洗去，較大結(jié)石用取石鉗夾出。④因穿刺不理想或復(fù)雜鹿角形結(jié)石不能取凈的可行雙通道取石。經(jīng)腎鏡和B超檢查確認無殘余結(jié)石后，常規(guī)留置F5雙J管作內(nèi)引流，并通過經(jīng)皮腎通道置入F18腎造瘺管作外引流。⑤術(shù)后24～48 h拔除尿管，5～7 d經(jīng)B超或行腹部平片X線復(fù)查，如有大結(jié)石殘留行二期取石或體外沖擊波碎石，如無結(jié)石殘留則夾閉腎造瘺管后并予以拔除，術(shù)后3～4周在膀胱鏡下拔除雙J管。結(jié)果 117例患者中，115例成功建立通道，2例因穿刺或擴張通道失敗改行開放手術(shù)。一期取石106例，二期取石9例，一期清石率為90.6%；2例建立通道時大出血，放置并夾閉腎造瘺管，改行二期取石，2例二期取石后殘留小結(jié)石輔以ESWL治療排凈結(jié)石。手術(shù)時間55～150 min，平均90 min；術(shù)中出血量40～400 ml，1例拔除腎造瘺管時出血量大，輸血400 ml，經(jīng)腎動脈栓塞等對癥處理后止血，8例拔除腎造瘺管時見少量血尿，經(jīng)對癥處理后治愈；術(shù)后感染5例，體溫超過38.5℃，經(jīng)使用抗生素治療，2～3天后體溫恢復(fù)正常；住院時間6～10天，平均8天。所有患者均行單通道取石，未出現(xiàn)胸膜及臟器損傷。討論泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見病，男性多于女性，傳統(tǒng)治療方法為開放手術(shù)治療，但其存在創(chuàng)傷大、出血量多、并發(fā)癥多的弊端。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，特別是微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療結(jié)合ESWL碎石，已成為目前手術(shù)治療泌尿系結(jié)石的主要方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點[2]。以前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)主要以C臂X線機定位，成像清晰，但X線定位只能提供平面圖像，不能真實反映腎實質(zhì)厚度、結(jié)構(gòu)和穿刺路徑，穿刺角度和深度難以把握[3]。同時，X線對患者及醫(yī)護人員具有放射性損害，特別是長期從事經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的醫(yī)護人員。B超定位能多角度掃描腎臟，真實反映腎實質(zhì)，清晰顯示腎臟與周圍臟器的對應(yīng)關(guān)系，可顯示皮膚至腎盞的距離，無放射性損害，操作靈活方便。

筆者開展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多年，通過總結(jié)有如下工作經(jīng)驗和心得體會：①嚴格掌握適應(yīng)證，不是所有的患者均能行MPCNL，對直徑>2 cm，表面積>300 mm2的結(jié)石患者首選MPCNL[4]。腎盂、下腎盞和上段輸尿管結(jié)石，結(jié)石合并遠端尿路梗阻、代謝疾病的患者，均符合MPCNL要求[5]。而對于過度肥胖，穿刺針無法穿至腎臟的患者，以及脊柱有畸形的患者，不宜行MPCNL[6]。②患者術(shù)前經(jīng)全面的B超、KUB、IVP、雙腎CT檢查，了解腎實質(zhì)情況、結(jié)石分布狀況、腎臟與周圍臟器的對應(yīng)關(guān)系和穿刺通道是否有臟器阻擋等，確定好穿刺點、穿刺角度和深度。目標腎盞一般以中盞后組為首選，可顧及腎臟上中下盞和輸尿管上段結(jié)石，并可避免損傷胸膜及臟器。有學者研究發(fā)現(xiàn)以上盞為目標穿刺，產(chǎn)生的并發(fā)癥相對比較嚴重，中下盞為目標穿刺產(chǎn)生的并發(fā)癥相當，以中盞為目標穿刺最安全[7]。③在B超引導(dǎo)下進行穿刺，穿刺前持續(xù)滴注生理鹽水使腎盂擴張，便于穿刺。采取由內(nèi)向外的方向進行穿刺，避開腎血管蒂、腸管、胸膜、腎盂和臟器，可提高成功率，減少損傷和出血，為防止斑馬導(dǎo)絲迷失通道，穿刺通道丟失，置入斑馬導(dǎo)絲于腎盂時至少要超過10 cm。④擴張通道時嚴格把握“寧淺勿深”的原則，由F6 逐次擴張至F18，避免擴張至腎實質(zhì)或穿透腎旁血管和腎盂造成大出血，本研究有1例因擴張通道失敗，造成大出血而改用傳統(tǒng)開放切開手術(shù)。如因出血造成視野模糊，采取先放置腎造瘺管并夾閉，持續(xù)沖洗膀胱，避免血塊堵塞，擇機行二期手術(shù)。⑤李氏經(jīng)皮腎鏡結(jié)合F18通道操作方便，視野較清晰，碎石及取石效果好。先處理腎盞內(nèi)結(jié)石，再處理腎盂結(jié)石，避免沖洗時碎石進入輸尿管。把握好碎石壓力和力度，避免損傷腎實質(zhì)或腎盞，造成大出血。腎盞內(nèi)碎石時，擺動鏡體幅度不宜過大，以防撕裂盞頸，位置不佳者可行雙通道取石。⑥手術(shù)時間一般控制在2 h左右，手術(shù)時間過長容易引起腎黏膜水腫，容易脆變出血，視野模糊不清，取石困難。結(jié)石患者多患有泌尿系感染，如術(shù)前抗感染不徹底，術(shù)中抗感染措施不到位，術(shù)后容易造成感染擴散，可導(dǎo)致感染性休克、菌血癥甚至死亡。術(shù)前應(yīng)積極使用敏感性抗生素控制感染，術(shù)中使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等預(yù)防感染，維持腎盂的低壓狀態(tài)，避免反流，操作過程中注意無菌操作，避免手術(shù)損傷。⑦術(shù)中少量出血的，采取與通道大小相當?shù)哪I筋膜擴張器壓迫出血口而止血，出血量較多經(jīng)壓迫出血口無效的，停止手術(shù)，放置并夾閉腎造瘺管，擇期取石。術(shù)后出現(xiàn)血尿的，應(yīng)積極采取腎動脈造影及腎動脈栓塞等措施治療。

綜上所述，超聲引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是安全、有效的上尿路結(jié)石外科手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷性小、操作簡便、取石效果好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點[8]，值得在臨床上推廣使用。

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