楊愛榮　江中太　婁宏亮

[摘要] 目的 觀察利多卡因關(guān)節(jié)內(nèi)注射和局部冰敷對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者69例，隨機(jī)分為三組（A組、B組和C組），每組23例。A組關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5 mL利多卡因但不予冰敷；B組關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射5 mL生理鹽水并予以局部冰敷24 h；C組關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射5 mL利多卡因并予以局部冰敷24 h。術(shù)后行視覺模擬評分（VAS），觀察三組患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 術(shù)后1～8 h A組的VAS評分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但8 h之后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1 h VAS評分A組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）， 1 h后的VAS評分A組和C組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1 h VAS評分B組和C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P > 0.05），4 h和8 h VAS評分C組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但8 h之后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因和局部冰敷單獨(dú)使用均可以有效緩解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的疼痛，但關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合局部冰敷的鎮(zhèn)痛效果無明顯協(xié)同作用，在術(shù)后1 h內(nèi)局部冰敷可以減弱關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因的鎮(zhèn)痛效果。

[關(guān)鍵詞] 利多卡因；關(guān)節(jié)鏡；局部冰敷；鎮(zhèn)痛；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

[中圖分類號] R614.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）06-0021-02

阿片類藥物、局麻藥、非甾體類抗炎藥等藥物單獨(dú)或聯(lián)合向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入能夠不同程度地減輕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛；局部冰敷在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用也已證實(shí)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入麻醉藥物和術(shù)后持續(xù)局部冰敷常被聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但兩種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合應(yīng)用后的鎮(zhèn)痛效果是否增強(qiáng)卻缺乏相關(guān)研究。本研究對兩種鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者69例，男28例，女41例，年齡24～72歲，平均54.2歲，病程1個月～12年。除外標(biāo)準(zhǔn)為年齡<18歲、對麻醉藥物過敏、術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥或非甾體類藥物、術(shù)后需留置引流的患者。所有患者均無關(guān)節(jié)內(nèi)注射史，術(shù)前常規(guī)行患肢MRI檢查，以明確診斷，其中膝關(guān)節(jié)半月板損傷38例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎31例。所有患者均行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)。膝關(guān)節(jié)鏡下單純半月板部分切除術(shù)38例，盤狀軟骨全切術(shù)5例，盤狀軟骨成形術(shù)10例，膝關(guān)節(jié)清理術(shù)16例。所有手術(shù)均由具有豐富關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的同一位骨科醫(yī)生完成。

1.2方法

所有患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組23例。三組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者術(shù)前30 min使用阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g肌注；術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉（ 蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖1 mL；必要時術(shù)中行硬膜外給藥。手術(shù)結(jié)束時，A組和C組患者用10 mL注射器經(jīng)關(guān)節(jié)鏡穿刺孔向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射2%利多卡因5 mL；B組膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5 mL生理鹽水。術(shù)后A組患者給予常規(guī)護(hù)理，B組和C組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)后使用冰袋局部冷敷膝關(guān)節(jié)，冷敷時間隔1層毛巾防止凍傷皮膚，冰塊融化后立即更換冰袋，注意防止冰袋外冷凝水污染傷口，冷敷時間持續(xù)24 h（所用冰袋均在冰箱冷凍室中冰凍，溫度為-20℃）。術(shù)后同時進(jìn)行同等強(qiáng)度的肌力、關(guān)節(jié)活動度等康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后1 h、4 h、8 h、12 h及24 h，對三組患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），評估患者術(shù)后的疼痛水平。評分標(biāo)準(zhǔn)：分值為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈。0分表示完全無痛，10分表示劇痛難忍。記錄患者術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者在年齡、性別、體重、手術(shù)前后的血壓、心率、術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥用量（所有患者均不需要硬膜外腔給藥）和手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。所有患者術(shù)中麻醉效果滿意，均未出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀。在向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥后1 h、4 h、8 h、12 h及24 h進(jìn)行VAS評分，術(shù)后1～8 h VAS評分B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均 < 0.05），但8 h之后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05） （表1）；術(shù)后1 h VAS評分A組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）， 1 h后的VAS評分A組和C組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1 h VAS評分B組和C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P > 0.05），4 h和8 h VAS評分C組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但8 h之后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。三組患者術(shù)后均未見明顯呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前一種診斷和治療膝關(guān)節(jié)疾病的常見微創(chuàng)手術(shù)。但膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后高達(dá)76%的中、重度疼痛的發(fā)生率[1]嚴(yán)重影響術(shù)后患者早期的功能鍛煉和康復(fù)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，對關(guān)節(jié)內(nèi)部的脂肪墊、滑膜及關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍組織的修復(fù)刺激可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的劇烈疼痛[2]，尤其是女性患者，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率明顯高于男性[3]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后有效地鎮(zhèn)痛，可以促進(jìn)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的術(shù)后康復(fù)率，縮短患者住院時間。

局麻藥（布比卡因、羅哌卡因）、阿片類藥物（嗎啡、芬太尼）、非甾體類抗炎藥（帕瑞昔布鈉）等鎮(zhèn)痛藥物單獨(dú)或者聯(lián)合向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入被證實(shí)能夠不同程度地減輕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛[4-6]。局部麻醉藥是第一個被用于關(guān)節(jié)內(nèi)鎮(zhèn)痛的藥物，目前仍廣泛使用。利多卡因是臨床上常用的一種酰胺類中效局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透性強(qiáng)等特點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入利多卡因可以通過作用于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的神經(jīng)纖維末梢，阻斷傷害性化學(xué)因子的刺激傳入而起到鎮(zhèn)痛作用。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患膝早期使用冰袋冷敷，冷刺激通過增強(qiáng)血管的交感神經(jīng)作用，使毛細(xì)血管的滲透性降低、組織液外滲減少，從而使患膝血管收縮，關(guān)節(jié)內(nèi)出血和滲出減少，組織腫脹和疼痛減輕，進(jìn)而緩解患者的臨床疼痛程度[7]。本研究中，向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥后1～8 h VAS評分B組明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均 < 0.05），但8 h之后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1 h VAS評分A組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），1 h后的VAS評分A組和C組均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1 h VAS評分B組和C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），4 h和8 h VAS評分C組高于B組（P < 0.05），但8 h后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。其中B組在術(shù)后1 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果較明顯，冰敷1 h后的鎮(zhèn)痛效果則明顯減弱。但關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因后再同時予以患膝局部冰敷，則會減緩利多卡因向周圍組織的滲透速度，從而降低關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因后早期的鎮(zhèn)痛效果[8]。

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因的劑量很小，相應(yīng)的血濃度很低，因此手術(shù)過程中及術(shù)后未發(fā)生明顯呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。術(shù)后患膝冷敷過程中，應(yīng)密切觀察患肢感覺、運(yùn)動及末梢血運(yùn)情況，注意觀察冷敷局部有無凍傷、麻木，冷敷局部皮膚有無發(fā)紅或灰白斑點(diǎn)，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即取下冰袋停止冷敷；并定時觀察冰袋融化情況，冰袋融化后應(yīng)馬上更換冰袋；注意保持傷口敷料干燥防止冰袋外冷凝水污染傷口。由于局部冰敷長時間使用止痛作用不明顯，所以術(shù)后局部冰敷1 h較恰當(dāng)，這樣既能減輕疼痛、減少滲出，又可以防止冰敷不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入利多卡因和患膝局部冰敷均是操作簡便、安全有效、未見任何副作用的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛方法，單獨(dú)使用均有助于減輕膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期關(guān)節(jié)局部疼痛，促進(jìn)患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入利多卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局部冰敷。但關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合患膝局部冰敷的鎮(zhèn)痛效果無明顯協(xié)同作用，在術(shù)后1 h內(nèi)局部冰敷反而可以減弱關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因的鎮(zhèn)痛效果。

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（收稿日期：2012-12-19）