林曉萍

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中高壓氧治療患者抑郁、焦慮情緒的影響。 方法 2010年6月～2012年5月選擇在我科室進(jìn)行高壓氧治療的腦卒中患者64例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組各32例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予護(hù)理干預(yù)，比較兩組抑郁和焦慮情緒程度。 結(jié)果 兩組HAMD、HAMA、抑郁情緒、軀體性焦慮、NIHSS評(píng)分干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；干預(yù)組改善更為明顯，在治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 護(hù)理干預(yù)能夠改善腦卒中高壓氧治療患者的抑郁和焦慮情緒，促進(jìn)恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理干預(yù)；腦卒中；高壓氧治療；抑郁；焦慮

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）06-0083-03

腦卒中后抑郁、焦慮是與腦卒中相關(guān)的情感障礙性疾病。有研究顯示，腦卒中患者患抑郁的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群和其他慢性疾病的患者[1]。腦卒中后抑郁和焦慮發(fā)病的機(jī)制還不十分清楚，有的研究認(rèn)為其與患者相關(guān)功能區(qū)域的受損有關(guān)，也有人認(rèn)為與患者的性格、生病后肢體功能的缺失、不能適應(yīng)新的角色等有關(guān)。高壓氧是輔助治療腦卒中的一種方法，對(duì)改善患者的預(yù)后、提高治愈率、降低致殘率具有重大的意義。腦卒中恢復(fù)期，良好的護(hù)理干預(yù)也能夠改善患者的預(yù)后。本文主要是探討護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中高壓氧治療的患者抑郁及焦慮情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2012年5月選擇在我科室進(jìn)行高壓氧治療的腦卒中患者64例為研究對(duì)象，其中男36例，女28例，年齡52～75歲，平均（63.8±14.9）歲。所有患者均經(jīng)過頭顱CT或MRI明確診斷。其中腦梗死33例，腦出血31例。所有患者均進(jìn)入疾病的穩(wěn)定期，符合高壓氧治療的指征。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁（HAMD）得分≥18分。排除既往有精神病史或軀體伴發(fā)的抑郁癥患者、其他臟器合并有嚴(yán)重疾病的患者、留有語言障礙或認(rèn)知功能下降等影響交流后遺癥的患者、近3個(gè)月曾服用過抗抑郁癥藥物的患者、患有甲狀腺疾病的患者。隨機(jī)將患者分為護(hù)理干預(yù)組和對(duì)照組各32例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療和護(hù)理方法

所有入組患者均給予恢復(fù)期的常規(guī)治療，并進(jìn)行高壓氧輔助治療。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，向患者講解高壓氧治療的進(jìn)艙須知，使患者配合治療，入艙前完善準(zhǔn)備，換上全棉的衣褲，頭發(fā)加濕并塞入棉質(zhì)帽子里。對(duì)于氣管切開的患者要吸干凈痰液；教會(huì)患者用咽鼓管開啟來減輕耳部不適。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加用以下護(hù)理干預(yù)措施。（1）合理情緒想象是引導(dǎo)患者進(jìn)行想象，建立理性的信念，克服非理性的信念。主要步驟為：①引導(dǎo)患者在想象中進(jìn)入曾經(jīng)出現(xiàn)的不良情緒情景中，體驗(yàn)這種情景中產(chǎn)生的強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)；②引導(dǎo)患者改變這樣的情緒，學(xué)會(huì)和管理情緒，體驗(yàn)良性情緒；③終止想象，讓患者回憶整個(gè)過程，強(qiáng)化其合理的信念，糾正其不合理的信念。（2）采用不合理信念辯論方法使患者改變不良的情緒和信念，護(hù)理人員對(duì)患者不合理的情緒和信念進(jìn)行質(zhì)疑，如“你怎么知道這個(gè)呢，怎么證明呢？”，“你是否不能出現(xiàn)失敗，而別人可以？”等。通過質(zhì)疑和提問，根據(jù)患者的答案進(jìn)行辯論，經(jīng)過反復(fù)的辯論，使患者接受正確的信念，排除不合理的信念和不良情緒。（3）給患者講解高壓氧的相關(guān)知識(shí)，使患者了解高壓氧的基本原理、治療效果及注意事項(xiàng)，提高患者高壓氧治療的認(rèn)知水平。（4）根據(jù)患者的具體情況制定相關(guān)的肢體康復(fù)訓(xùn)練?；颊叻譃榕P床、離床、步行3個(gè)時(shí)期，根據(jù)不同時(shí)期制定不同的康復(fù)訓(xùn)練。臥床時(shí)期主要是進(jìn)行體位的擺放、肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，離床時(shí)期主要是坐位平衡、站立、移位、重心轉(zhuǎn)移、ADL訓(xùn)練；步行時(shí)期指導(dǎo)患者步行、上下樓梯等鍛煉。（5）在進(jìn)行高壓氧治療的時(shí)候盡量播放柔和輕松的音樂，指導(dǎo)患者進(jìn)行骨骼肌放松訓(xùn)練，閉目想象自己在舒適的環(huán)境下，身體在慢慢康復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

隨訪患者3個(gè)月，分別在干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行抑郁和焦慮情緒評(píng)定。抑郁的評(píng)價(jià)采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共17項(xiàng)，總分>24分為嚴(yán)重抑郁，17～23分為肯定有抑郁癥，7～16分為可能有抑郁癥，<7分為沒有抑郁癥。并根據(jù)情況選擇其中抑郁情緒和軀體性焦慮兩個(gè)因子進(jìn)行評(píng)分，滿分4分。焦慮評(píng)價(jià)采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[3]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共有14項(xiàng)，總分>29分為嚴(yán)重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～20分為焦慮，7～14分為可能有焦慮，<7分為沒有焦慮。分別于干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)患肢的神經(jīng)功能缺損積分情況（NIHSS）[4]，共15項(xiàng)，分值越高功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較采用F檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組HAMD評(píng)分比較

兩組HAMD評(píng)分治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；干預(yù)組改善更為明顯，在治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表2。

2.2 干預(yù)前后兩組HAMA評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組組內(nèi)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)后2個(gè)月和3個(gè)月，干預(yù)組顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表3。

2.3 干預(yù)前后兩組抑郁情緒評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組組內(nèi)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)組改善更明顯，干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表4。

注：與干預(yù)前比較，#P < 0.01；與干預(yù)后1個(gè)月比較，△P < 0.01；與干預(yù)后2個(gè)月比較，▲P < 0.01

2.4 干預(yù)前后兩組軀體性焦慮評(píng)分比較

干預(yù)前后兩組組內(nèi)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)組改善更明顯，干預(yù)后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05或P < 0.01）。見表5。

2.5 干預(yù)前后NIHSS評(píng)價(jià)

干預(yù)前后兩組組內(nèi)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。干預(yù)組改善更明顯，顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表6。

3 討論

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是和腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病。腦卒中患者抑郁癥的發(fā)病率高達(dá)47%，遠(yuǎn)高于普通人群的5.8%。其中重型抑郁的發(fā)生率高于普通人群5～6倍。60%在腦卒中后1～3個(gè)月發(fā)病?；家钟舭Y的患者自殺意念高達(dá)17%。有研究報(bào)道，PSD與腦卒中病灶有關(guān)系，但近年來的相關(guān)薈萃分析表明其與腦損害的部位的關(guān)系并不十分明確。也有研究認(rèn)為腦損害后神經(jīng)生物學(xué)發(fā)生改變，去甲腎上腺素能及五羥色胺能神經(jīng)通路受到損害，使去甲腎上腺素和五羥色胺含量下降而出現(xiàn)抑郁。另外抑郁與社會(huì)、家庭的支持、生理和心理平衡失調(diào)等也有關(guān)。腦卒中后抑郁可增加患者的死亡率、自殺率，康復(fù)效果差，認(rèn)知功能障礙明顯，神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。焦慮是指一種內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼，是人們遇到某些事情如挑戰(zhàn)、困難或危險(xiǎn)時(shí)出現(xiàn)的一種情緒反應(yīng)。焦慮通常情況下與精神打擊以及即將來臨的、可能造成的威脅或危險(xiǎn)相聯(lián)系，表現(xiàn)出感到緊張、不愉快，甚至痛苦以至于難以自制，嚴(yán)重時(shí)會(huì)伴有植物性神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化或失調(diào)。腦卒中患者常常突然發(fā)病，患者沒有心理準(zhǔn)備，并常常留有后遺癥，突然的肢體功能障礙，患者會(huì)感到焦慮和無助。黎四平等[5]研究結(jié)果顯示神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分分值越高，患者腦卒中焦慮抑郁共病的危險(xiǎn)性就越大，患者積極應(yīng)對(duì)、社會(huì)支持和支持的利用度越高，則焦慮抑郁共病的危險(xiǎn)性就越小。說明患者的神經(jīng)功能缺損程度對(duì)焦慮、抑郁的影響很大。而患者積極的心態(tài)、良好的社會(huì)支持以及對(duì)社會(huì)支持的正確利用能夠降低焦慮抑郁共病的風(fēng)險(xiǎn)。吳鳳瑞[6]對(duì)301例腦卒中后患者焦慮、抑郁評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行研究，認(rèn)為焦慮和抑郁評(píng)分與病變部位及卒中類型密切相關(guān)，經(jīng)線性相關(guān)分析顯示焦慮和抑郁呈正相關(guān)。

高壓氧治療是在超過一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的治療方式，是一種科學(xué)的輔助治療方法，對(duì)改善腦卒中患者的預(yù)后、提高治愈率、降低致殘率具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。治療的原理主要是提高氧分壓、增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌散率和有效彌散距離，高壓氧下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，相應(yīng)地降低了顱內(nèi)壓，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，保護(hù)“缺血半影區(qū)”內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞，大量的微血管形成能修復(fù)某些病變的腦血管，預(yù)防血栓形成、促進(jìn)血栓吸收，改善腦代謝、恢復(fù)腦功能等。易慧娟[7]研究高壓氧結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)能夠明顯改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分等指標(biāo)。

腦卒中患者抑郁和焦慮與多種因素有關(guān)，而良好的神經(jīng)功能恢復(fù)和社會(huì)支持以及正確的心理疏導(dǎo)，能夠降低患者焦慮和抑郁的發(fā)病率。合理情緒想象是認(rèn)知心理治療中的一種療法，合理情緒療法的主要目標(biāo)就是減低求助者各種不良的情緒體驗(yàn)。引導(dǎo)患者進(jìn)行合理情緒想象，能夠使患者樹立良好的信念，而克服不良的信念和情緒，從而能夠控制自己的情緒。不合理信念辯論方法是采用辯論方法的治療者要積極主動(dòng)地、不斷地向來訪者發(fā)問，對(duì)其不合理的信念進(jìn)行質(zhì)疑。一般情況下，患者不會(huì)簡單地放棄自己的信念，面對(duì)來自治療者的質(zhì)疑，他們也會(huì)想方設(shè)法地為自己的信念辯解。因此，護(hù)理人員要不斷努力，借助于這種辯論過程的不斷重復(fù)，使對(duì)方感到為自己的不合理信念辯護(hù)變得理屈詞窮了，使他們真正認(rèn)識(shí)到他們的那些不合理的信念是不合邏輯的東西，是站不住腳的，使他們分清什么是合理的信念、什么是不合理的信念，以合理的信念取代那些不合理的信念。給患者講解高壓氧的知識(shí)，一方面能夠增強(qiáng)患者治愈的信心，一方面能夠使患者了解如何配合治療。在患者進(jìn)行高壓氧治療的時(shí)候，播放輕松舒緩的音樂，能夠使患者放松心情，有利于情緒的穩(wěn)定。合理科學(xué)的肢體功能鍛煉能夠達(dá)到較好的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，避免廢用性萎縮。本文的研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，其HAMD、HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，而抑郁情緒評(píng)分和軀體性焦慮評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，患者神經(jīng)功能缺損也顯著改善。

綜上所述，護(hù)理干預(yù)能夠改善腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損情況，降低患者抑郁和焦慮的發(fā)病率。

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（收稿日期：2012-12-15）