李霞

摘要：社會基本醫(yī)療保險的覆蓋面有限，面對快速增加的醫(yī)療費用，社?；踞t(yī)療保險已經(jīng)使許多人感到保障不足。發(fā)展商業(yè)健康保險，并把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會，商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的有效銜接，是提高國民生活水平的有利保障。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；社會醫(yī)療保險；有效銜接

社會醫(yī)療保險是由國家通過立法強(qiáng)制實施的，商業(yè)健康保險則是由被保險人個人自愿支付保險金的一種商業(yè)行為。由于目前我國的社會醫(yī)療保險處于“低水平、廣覆蓋”的階段，致使國民在發(fā)生醫(yī)療費用時，存在相當(dāng)一部分不予支付的費用，給家庭經(jīng)濟(jì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，要解決這個問題，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充，就顯得十分必要了。本文從分析我國的醫(yī)療保險的現(xiàn)狀入手，明確闡述了商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險銜接的意義，并以實際運行成功的實例為依據(jù)，說明了社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接的可實施性，它們可以相輔相成、互補(bǔ)所缺、共同成長，從而共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，最終達(dá)到被保險人在醫(yī)療消費上少負(fù)擔(dān)或零負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)了社會和諧、提高了人民的生活質(zhì)量。

一、我國醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

（一）社會醫(yī)療保險存在的問題

一是社會醫(yī)療保險雖然從制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但仍有1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障；二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負(fù)擔(dān)仍然較重；三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。

（二）商業(yè)健康保險市場的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)

近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展 ，年均增長速度高于30%。近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，自2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康 4家專業(yè)健康險公司相繼成立，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司保費收入的市場份額快速提升。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)也進(jìn)一步優(yōu)化，目前由醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護(hù)理保險四大類健康保險產(chǎn)品，開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。

（三）國家政策鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展

商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系建設(shè)中將發(fā)揮怎樣的作用，基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險怎樣形成良性互動、共同發(fā)展的局面。黨的十六大報告提出要全面建設(shè)小康社會，加快推進(jìn)社會保障體系建設(shè)。前任國務(wù)院副總理溫家寶明確指出，逐步發(fā)展商業(yè)健康（醫(yī)療）保險，并把商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會。黨的十七大報告和新醫(yī)改方案都將商業(yè)保險作為我國多層次醫(yī)療體系的重要組成部分。

為了貫徹落實黨中央、國務(wù)院有關(guān)會議精神，保監(jiān)會先后下發(fā)《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》、《健康保險管理辦法》和健康保障委托管理業(yè)務(wù)、統(tǒng)計制度等多方面的規(guī)范性文件，形成了比較完整的健康保險監(jiān)管制度體系，為商業(yè)健康保險的發(fā)展?fàn)I造了良好的市場環(huán)境。

（四）我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題

我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，專業(yè)的健康險公司面臨缺乏政策支持、產(chǎn)壽險共同競爭、產(chǎn)品單一等壓力，發(fā)展速度緩慢，還存在不少亟待解決的問題。

1、商業(yè)健康保險公司的經(jīng)營，沒有得到政府的充分扶持

目前，中國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀是由專業(yè)健康險公司、壽險公司、財險公司共同經(jīng)營。與壽險公司和財險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)相比，專業(yè)健康險公司無論是價格上還是渠道上都沒有優(yōu)勢。在德國，政府對保險業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格的分業(yè)監(jiān)管，壽險、財險、健康保險分業(yè)經(jīng)營，即壽險、財險不得經(jīng)營健康保險，健康保險公司不得經(jīng)營壽險、財險。正是由于嚴(yán)格的分業(yè)監(jiān)管，德國現(xiàn)有的48家商業(yè)健康保險公司得以專心致志地發(fā)展商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析、經(jīng)營流程、客戶服務(wù)和客戶管理、醫(yī)院管理等各方面都有系統(tǒng)、精細(xì)的理論和技術(shù)。而我國因為分工不清，未能實現(xiàn)資源的合理配置，使商業(yè)健康保險發(fā)展缺少有力的政策支持和明確的業(yè)務(wù)范圍，在一定程度上阻礙了商業(yè)健康保險的發(fā)展。

2、商業(yè)健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、產(chǎn)品單一、缺乏專業(yè)性

健康保險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，產(chǎn)品差異化程度較低，各家保險公司在健康產(chǎn)品的保障、范圍、保險責(zé)任等方面進(jìn)行過很多嘗試，目前市場上仍以醫(yī)療費用保險、住院津貼保險為主，看護(hù)和失能類保險一直未得到有效的發(fā)展，產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重。我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險的業(yè)務(wù)，由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式 ，缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險，造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風(fēng)險評估、風(fēng)險監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場營銷的系統(tǒng)偏差，其重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。

二、商業(yè)健康保險公司與社會醫(yī)療保險銜接的意義

（一）商業(yè)健康保險是對我國社會醫(yī)療保障體系必要而有益的補(bǔ)充

實現(xiàn)商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的融合對接，不僅是社會基本醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢，也是商業(yè)健康保險公司發(fā)展的必要選擇。大力發(fā)展商業(yè)健康保險，可以擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，可以提高醫(yī)療保障體系運行效率，可以完善醫(yī)療保障機(jī)制。新醫(yī)改方案為健康保險的發(fā)展提供了重要契機(jī)，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)和資源共享，以便提高醫(yī)療保障體系的運行效能，可以配合各級政府更好地落實黨和國家的惠民政策，分擔(dān)社會保險的壓力。

（二）新型的醫(yī)療改革將使得中國健康保險市場更加開放

中國商業(yè)健康保險公司如何積極參與，滿足公共醫(yī)療衛(wèi)生基本醫(yī)療保障需求之外的消費需求，充分整合資源，開發(fā)適應(yīng)不同要求的健康保險產(chǎn)品，滿足高端和多樣的健康需求，發(fā)揮出以市場機(jī)制改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障服務(wù)、提高社會醫(yī)療保險管理服務(wù)能力的積極作用，發(fā)展壯大健康險市場，為全民提供商業(yè)健康保障、健康管理等服務(wù)，彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險供給的不足，豐富和完善整個中國的醫(yī)療保障體系。

被保險人購買健康保險不僅僅是尋求財務(wù)上的保護(hù)，更是尋求良好的健康服務(wù)。對于健康保險公司而言，不僅是對被保險人醫(yī)療花費提供賠償，更重要的是直接提供更適合的健康服務(wù)商，并在被保險者有需要時以其可支付的費用向其提供最好的治療，這就是健康保險公司提供的深入性服務(wù)。德國DKV商業(yè)健康保險公司在經(jīng)營健康險時，非常注重這種深入性服務(wù)，在本國以及全球各地建立了許多設(shè)施與服務(wù)一流的醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等，為被保險人提供良好的預(yù)防、護(hù)理、治療等服務(wù)，DKV的這種服務(wù)方式是值得我們借鑒的。

三、 商業(yè)健康保險公司與社會醫(yī)療保險有效銜接的措施

（一）政府明確商業(yè)健康保險公司的社會地位 實踐證明，沒有商業(yè)健康保險的積極參與，完善的醫(yī)療保障體系是不可能建立起來的，因此，國家應(yīng)支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，給予一個與社會醫(yī)療保險平等的地位，將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。通過社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作，建立起利益共享、信息共享、風(fēng)險共擔(dān)的管理平臺。因此，明確商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位，是保障商業(yè)健康保險順利發(fā)展的必要措施。

（二）根據(jù)國情構(gòu)建健康保險專業(yè)監(jiān)管的系統(tǒng)框架

新醫(yī)改方案明確指出，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題。建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等的協(xié)調(diào)發(fā)展和共同推動。其中，大力發(fā)展專業(yè)商業(yè)健康保險，既十分必要，又十分緊迫。

我們應(yīng)吸取國外監(jiān)管經(jīng)驗及體系構(gòu)建過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，努力構(gòu)建適合我國政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境，與當(dāng)前商業(yè)健康保險發(fā)展階段相適應(yīng)的發(fā)展戰(zhàn)略，包括精算、法律和財務(wù)在內(nèi)的專業(yè)監(jiān)管體系。由于商業(yè)健康保險的復(fù)雜性和特殊國情，在制定相應(yīng)的監(jiān)管政策和法規(guī)體系時還應(yīng)注意，要盡力在規(guī)范、監(jiān)管和支持發(fā)展間尋求平衡點。對商業(yè)健康保險的監(jiān)管不應(yīng)只考慮市場公平和保險公司的償付能力，還應(yīng)代表公眾監(jiān)督其在國民健康保障體系中承擔(dān)的責(zé)任。為此，應(yīng)突破行業(yè)政策和技術(shù)層面的局限，從國家衛(wèi)生政策的高度對商業(yè)健康保險市場失靈的情況進(jìn)行校正。

（三）商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險有效銜接的具體做法舉例

1、湛江模式

新醫(yī)改方案明確指出，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”問題。建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，需要社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助等的協(xié)調(diào)發(fā)展和共同推動。其中，大力發(fā)展專業(yè)商業(yè)健康保險，既十分必要，又十分緊迫。

人保健康廣東湛江中心支公司積極配合當(dāng)?shù)卣?，參與推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，在不增加居民負(fù)擔(dān)的情況下，為所有參保民眾提供補(bǔ)充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，為當(dāng)?shù)厣绫２块T提供基本醫(yī)療保險的費用審核、就醫(yī)巡查、與醫(yī)院直接結(jié)算等專業(yè)化管理服務(wù)，極大方便了參保民眾就醫(yī)治療和費用結(jié)算報銷，有效控制了不合理醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療保障體系運行效率，創(chuàng)造了“服務(wù)保障多元化、管理平臺一體化、合作各方互利共贏”的湛江模式，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保，基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險無縫鏈接，健康保險與健康管理有機(jī)結(jié)合，參保人員醫(yī)療保障有效擴(kuò)大，社保部門與專業(yè)健康保險公司、定點醫(yī)院無縫鏈接的新合作模式，產(chǎn)生了很大的社會影響?！罢拷Ｊ健毕?，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人個人繳費實現(xiàn)了拆分：個人繳費的85%繼續(xù)參?；踞t(yī)療，人保健康提供無償管理服務(wù)；個人繳費的15%向人保健康購買大額醫(yī)療補(bǔ)助保險服務(wù)，提高參保人醫(yī)療保障額度。湛江市社保部門、醫(yī)保定點醫(yī)院、人保健康建立三方合作機(jī)制，進(jìn)行一體化管理。

保監(jiān)會主席項俊波在調(diào)研廣東省保險市場時，對商業(yè)保險參與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“湛江模式”進(jìn)行了充分肯定。近四年來的實踐證明，“湛江模式”能夠提高政府管理效率、改善群眾醫(yī)療保障狀況，保險公司經(jīng)營風(fēng)險得到了有效的控制。

2、新農(nóng)合

人保健康新疆分公司按照總公司“搶抓醫(yī)改新機(jī)遇”的要求，多次向烏魯木齊市政府及相關(guān)部門進(jìn)行匯報，取得了政府部門發(fā)文支持，獲得了承辦烏魯木齊市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療保險大額和補(bǔ)充醫(yī)療保險項目的資格，2009年與烏魯木齊市新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療辦公室簽訂了《新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療及大額救助醫(yī)療保險協(xié)議書》。農(nóng)牧民人員只需繳納少量的保險費，即可享受報銷在新農(nóng)合報銷后的剩余醫(yī)療費用，報銷比例依據(jù)醫(yī)院的等級而定，大力扶持了鄉(xiāng)、縣級醫(yī)院，對大病、重病有大額支付的辦法，減少農(nóng)牧民因病致貧的現(xiàn)象，充分保障了農(nóng)牧民的經(jīng)濟(jì)利益。在人保健康保險公司總公司的指導(dǎo)和幫助下，新疆分公司抓住政府和百姓關(guān)注的輿論焦點，對新農(nóng)合補(bǔ)充業(yè)務(wù)進(jìn)行廣泛宣傳，介紹公司在落實新醫(yī)改，推進(jìn)城鄉(xiāng)兩元保險市場同步建設(shè)，服務(wù)邊疆農(nóng)牧民保險保障需求上的新做法，進(jìn)一步強(qiáng)化經(jīng)營主旨，取得了良好的效果，引發(fā)社會的廣泛關(guān)注。分公司社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)部及時成立業(yè)務(wù)宣傳小組，在短時間內(nèi)迅速提高了人保健康的品牌影響力，并且受到了政府及農(nóng)牧民的歡迎。2009年參保人數(shù)的僅有3萬余人，由于此項保險深得廣大農(nóng)牧民的歡迎，2013年投保人數(shù)有望突破10萬人，四年參保人數(shù)增加了百分之三百多，在履行商業(yè)保險協(xié)議的過程中，不斷修正承保、理賠中存在的問題，在友好協(xié)商的氛圍中不斷完善協(xié)議，使協(xié)議更趨合理化、人性化、科學(xué)化。分公司負(fù)責(zé)人在新疆保監(jiān)局經(jīng)驗交流會，介紹公司參與新農(nóng)合試辦的成功做法，并積極建言自治區(qū)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，受到了監(jiān)管部門的高度認(rèn)可。

綜上所述，在各種有利措施的相互配合下，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的銜接，可以使二者相互促進(jìn)、相互融合，使商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險起到補(bǔ)充作用，共同構(gòu)筑我國完整的醫(yī)療保障體系，有效解決個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)過重的問題，充分發(fā)揮“社會穩(wěn)定器”的作用。

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