羊明智，彭立軍，胡文凱

（南華大學(xué)附一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽 421001）

腰骶椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中相對較少，由于該段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腰骶段活動度大，對脊柱的穩(wěn)定性要求較高，對于嚴重的腰骶椎結(jié)核，往往治療困難。單純前路手術(shù)，矯形效果差，容易導(dǎo)致穩(wěn)定性不夠，影響愈后，單純的后路手術(shù)，則難以徹底清除結(jié)核病灶，容易復(fù)發(fā)。因此，自2008年1月至2011年12月，本科室采用前后路聯(lián)合病灶清除，后路經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定，前路經(jīng)腹直肌內(nèi)側(cè)腹膜外病灶清除植骨治療嚴重腰骶段結(jié)核17例，取得了滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年1月至2011年12月，本科室共收治17例嚴重腰骶椎結(jié)核患者，其中男5例，女12例，17例患者均有不同程度腰骶部疼痛，局部壓痛，活動受限，12例患者有單側(cè)或雙下肢放射性疼痛，5例合并有神經(jīng)功能障礙（Frankel分級D級4例，C級1例），7例患者表現(xiàn)為持續(xù)性腰骶部疼痛，患者有低熱、消瘦、盜汗、紅細胞沉降率增快。所有患者術(shù)前均行X線片，CT及核磁共振成像（MRI）檢查，病變累及腰5椎至骶1椎體（L5～S1）8例，L4～56例，L4～S13例，單側(cè)腰大肌膿腫6例，雙側(cè)腰大肌膿腫3例，其中8例椎管內(nèi)受侵。所有患者均有不同程度腰椎生理前凸丟失、椎體骨質(zhì)破壞和數(shù)量不等的死骨形成，術(shù)前腰骶角16.8°～24.8°，術(shù)前痰涂片及培養(yǎng)排除開放性肺結(jié)核，常規(guī)接受四聯(lián)（異煙肼、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺、鏈霉素，其中鏈霉素肌肉注射，異煙肼靜脈滴注。）抗結(jié)核治療2周以上，同時注意護肝治療，紅細胞沉降率呈持續(xù)性下降趨勢后行手術(shù)治療，術(shù)前1d行腸道準備。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者全身麻醉，采用前后路聯(lián)合行病灶清除，植骨融合，后路內(nèi)固定術(shù)。后方入路手術(shù)：患者取俯臥位，作后正中切口，暴露L3～S1椎弓根關(guān)節(jié)突，根據(jù)術(shù)前CT，MRI，X線片等影像學(xué)資料，選擇相應(yīng)椎體置釘，相鄰椎體結(jié)核可于病變較輕的椎體內(nèi)置入椎弓根螺釘［1］，對于偏心骨質(zhì)破壞未累及對側(cè)的椎體，可于相對正常的一側(cè)置釘。對病變累及椎管，椎管內(nèi)有占位壓迫神經(jīng)根，下肢有神經(jīng)癥狀的病例，則需打開椎板，神經(jīng)根管減壓，做后路病灶清除術(shù)。對S1破壞嚴重的，一般椎弓根不會受累，置釘時應(yīng)盡量使釘子遠離病灶位置，有利于前路行病灶清除。固定棒預(yù)彎后，根據(jù)術(shù)前后凸成角大小適當(dāng)撐開矯正后凸畸形，放置引流管后逐層縫合。前路手術(shù)：選擇腰大肌膿腫較大側(cè)腹直肌旁切口入路，無腰大肌膿腫者選擇左側(cè)腹直肌旁切口入路，切口自恥骨聯(lián)合上方至臍稍下方長約8～10cm，切開皮膚、皮下組織，切開腹直肌前鞘，切開腱劃，向外側(cè)牽開腹直肌，暴露腹直肌后鞘，將其與腹膜鈍性分離，直至腹膜反折處，將腹膜與腹內(nèi)臟器一起推過中線并保護，外側(cè)可見到腰大肌。此時可清理腰大肌膿腫，內(nèi)側(cè)可顯露髂總動靜脈及騎跨其上的輸尿管，小心保護輸尿管和血管，暴露腰骶椎前外側(cè)，向中線牽拉腹主動脈及下腔靜脈，可顯露椎體做病灶清除，在主動脈分叉處，切開骶前軟組織，做骨膜下剝離，此時椎體顯露充分，根據(jù)影像學(xué)資料，徹底清除壞死椎間盤、死骨、干酪樣壞死物，做植骨床，選取合適大小同種異體骨植入，病灶處放入鏈霉素2～3g，異煙肼0.6g，所取標本送病檢并進行結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗。同時，如對側(cè)有腰大肌膿腫，同樣可經(jīng)此切口腹膜外分離暴露對側(cè)的腰大肌，清除膿腫。術(shù)畢檢查周圍大血管、輸尿管有無損傷。

1.2.2 術(shù)后處理 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物3d，觀察傷口愈合情況，加強營養(yǎng)，繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療，2周后改為三聯(lián)抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）9～12月，并口服護肝藥物。術(shù)后臥床休息2周，2周后支具保護下離床活動。所有患者均進行門診隨訪，每3個月復(fù)查肝腎功能、紅細胞沉降率、X線片。了解神經(jīng)功能恢復(fù)情況，觀察植骨融合情況，比較術(shù)前后腰骶角的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者切口均一期愈合，后路內(nèi)固定手術(shù)平均耗時約1 h，前路手術(shù)平均耗時2.5h，所有患者術(shù)中均無大血管、神經(jīng)損傷。1例術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷，及時修補放置DJ管，3個月后拔管，輸尿管鏡檢無狹窄；2例術(shù)中腹膜撕裂，術(shù)中予縫合，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。12例患者術(shù)后雙下肢放射性疼痛基本消失。17例患者都得到隨訪，隨訪10～36個月，平均18個月，所有患者均達到臨床愈合，無結(jié)核性腹膜炎，無勃起功能障礙，無逆行性射精等并發(fā)癥，隨訪期間未見結(jié)核復(fù)發(fā)，內(nèi)固定無松動，無斷釘斷棒。術(shù)后6～10個月植骨融合，平均融合時間7.5月，根據(jù)Bridwell等［2］標準，13例達到Ⅰ級骨性融合，4例達Ⅱ級骨性融合?；颊叩难窘怯尚g(shù)前的19.8°～27.8°［平均（23.8°±4.0°）］矯正為術(shù)后的25.5°～32.7°［平均（29.1°±3.6°）］，術(shù)后的腰骶角較術(shù)前明顯增大（P＜0.05）。生理曲度基本得到恢復(fù)，5例有神經(jīng)癥狀的患者，末次隨訪神經(jīng)功能Frankel分級除1例仍然為D級外，其余4例患者神經(jīng)功能均恢復(fù)至E級，典型病例，患者，男，56歲，L5－S1椎體結(jié)核并不全癱，術(shù)前Frankel分級C級（右足下垂，右下肢小腿肌力約Ⅱ級，大小便功能障礙，左下肢小腿肌力約Ⅲ級）。見圖1、2。

圖1 典型病例圖片

圖2 典型病例圖片

3 討 論

3.1 前后路聯(lián)合治療腰骶椎嚴重結(jié)核的必要性 從脊柱生物力學(xué)上看，脊柱前柱主要承受壓力載荷，后柱主要承受張力載荷，腰骶段脊柱解剖結(jié)構(gòu)較特殊，正常情況下S1椎體上緣向前傾斜，與水平面形成平均34.0°的腰骶角，與其他節(jié)段相比，腰骶段承受剪切應(yīng)力最大［3］。腰骶椎活動度較大，軀干重量集中于該段，對穩(wěn)定性要求較高。由于S1椎體上面向前傾斜，所以L5椎體在承受軀干重量時有向前下滑的趨勢。正常的L5／S1的小關(guān)節(jié)突和椎間盤是對抗L5向前滑脫剪力的主要結(jié)構(gòu)。在腰骶椎結(jié)核中，椎間盤組織和椎體的破壞、塌陷、腰骶角減小，L5／S1關(guān)節(jié)則有分離脫位趨勢。故對術(shù)中病灶清除椎體破壞較大時行植骨內(nèi)固定可對抗局部的剪切力和軸向應(yīng)力。Buyukbebeci等［4］認為后路手術(shù)對重建脊柱穩(wěn)定性具有優(yōu)越性，但前柱的骨質(zhì)缺損無法恢復(fù)，導(dǎo)致高度丟失。單純后路結(jié)核病灶清除往往不徹底，術(shù)后容易復(fù)發(fā)［5］。單純的前路病灶清除植骨，植骨塊所承受的壓縮力較大，容易發(fā)生植骨塊的骨折、移位、塌陷和吸收，難以恢復(fù)腰骶椎的穩(wěn)定性。金大地等［6］認為，結(jié)核破壞較重且位于脊柱節(jié)段活動度大的部位，應(yīng)積極考慮采用有效的內(nèi)固定。因此，對于嚴重的腰骶椎結(jié)核患者，目前多傾向于一期后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，前路病灶清除、植骨［7］。

3.2 前路經(jīng)腹直肌內(nèi)側(cè)腹膜外入路的優(yōu)缺點 腰骶椎結(jié)核前路手術(shù)選擇較多的是下腹部斜切口，即倒八字切口，當(dāng)對側(cè)腰大肌膿腫時，無法從一側(cè)切口清除對側(cè)的膿腫，往往需要做對側(cè)的倒八字切口。而前路經(jīng)腹直肌旁入路則可經(jīng)由一個切口解決。有兩種方式：一種是經(jīng)腹直肌旁外側(cè)緣腹膜外入路［8］，一種是經(jīng)腹直肌旁內(nèi)側(cè)緣腹膜外入路［9］。前者的缺點是，當(dāng)雙側(cè)腰大肌膿腫由于腹直肌的張力使得顯露對側(cè)困難時，容易損傷自外上向前下進入腹直肌的神經(jīng)及血管，造成腹直肌去神經(jīng)支配，可以引起肌萎縮、腹壁膨出、甚至腹壁疝發(fā)生。腹直肌內(nèi)側(cè)腹膜外切口入路可暴露L3～4椎體及L5～S1椎體，同時對于對側(cè)腰大肌膿腫，可經(jīng)此切口，向?qū)?cè)分離至腰大肌膿腫處清理。本研究在手術(shù)中，有1例因為患者比較肥胖，腹膜后方粘連嚴重，出現(xiàn)輸尿管損傷，修補后放置DJ管，術(shù)后3個月拔管行輸尿管鏡檢查，未見有輸尿管狹窄。2例出現(xiàn)腹膜撕裂，術(shù)中縫合，術(shù)后沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

3.3 前后路聯(lián)合治療腰骶椎嚴重結(jié)核的手術(shù)指征及優(yōu)缺點一期前后路聯(lián)合結(jié)核病灶清除術(shù)是一種經(jīng)典的手術(shù)方式，通過一次手術(shù)完成，與單純前路手術(shù)相比，移植物相關(guān)并發(fā)癥更少，后凸畸形可以獲得更好的矯正和維持，同時徹底清除結(jié)核病灶，有效防止結(jié)核復(fù)發(fā)。本組腰骶椎嚴重結(jié)核病例中，均有以下特點：（1）有明確的結(jié)核病灶部位和膿腫；（2）病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞；（3）出現(xiàn)神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，存在馬尾神經(jīng)受壓征象；（4）單純前路或者后路手術(shù)清除病灶后將影響腰骶椎脊柱的穩(wěn)定性或者影響結(jié)核病灶的徹底清除。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，腰骶角較術(shù)前明顯增大，基本接近了正常的生理曲度，有效防止了術(shù)后下腰痛，經(jīng)腹直肌內(nèi)側(cè)入路，可清理雙側(cè)腰大肌膿腫。缺點是有兩個切口，術(shù)中需要改變體位，創(chuàng)傷相對較大。手術(shù)操作時，需要輕柔操作，防止前路手術(shù)時損傷大血管神經(jīng)及輸尿管。后路置釘時，需要仔細閱讀術(shù)前的影像資料，避免在后路手術(shù)時將螺釘置入病灶部位。

［1］王錫陽，李洪波，李偉偉，等.一期后路內(nèi)固定前路病灶清除植骨融合治療腰骶段脊柱結(jié)核［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（24）：3809－3815.

［2］Bridwell KH，Baldus C，Berven S，et al.Changes in radiographic and clinical outcomes with primary treatment adult spinal deformity surgeries from two years to three－to five－years follow－up［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（20）：1849－1854.

［3］賈俊峰，趙杰，陳志明，等.腰椎峽部裂型滑脫癥矢狀位參數(shù)分析［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（11）：851－852.

［4］Buyukbebeci O，Karakurum G，Gule?A，et al.Tuberculous osteomyelitis of the lumbosacral region：a spinal epidural abscess with presacral extension［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124（5）：346－348.

［5］Arora S，Sabat D，Maini L，et al.The results of nonoperative treatment of craniovertebral junction tuberculosis：a review of twenty－six cases［J］.J Bone Joint Surg（Am），2011，93（6）：540－547.

［6］金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核［J］.中華外科雜志，2000，50（83）：110－113.

［7］Dunn R，Zondagh I，Candy S.Spinal tuberculosis：magnetic resonance imaging and neurological impairment［J］.Spine（Phila Pa 1976），2011，36（6）：469－473.

［8］馬君，宋滇文，賈連順，等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療下腰椎結(jié)核［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（1）：13－16.

［9］朱澤章，邱勇，王斌，等.經(jīng)腹直肌內(nèi)緣腹膜后入路行L3－S1結(jié)核病灶清除術(shù)［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17（6）：405－408.