蘇遠(yuǎn)濤 徐安安 翻譯 朱江帆 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院普外科，上海 200120)

腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)系相對(duì)較新的減重手術(shù)方式。因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、治療肥胖合并疾病及減重效果明顯，逐步得以廣泛接受。目前美國(guó)代謝與減重手術(shù)協(xié)會(huì)將其推薦為肥胖癥治療的單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2011年3月25～26日，全球從事胃袖狀切除的專家在佛羅里達(dá)州Coral Gables召開有關(guān)腹腔鏡胃袖狀切除技術(shù)討論會(huì)。與會(huì)專家來自6大洲11個(gè)國(guó)家的24個(gè)減重手術(shù)中心。會(huì)議在超過12 000例LSG手術(shù)資料基礎(chǔ)上，就LSG相關(guān)問題達(dá)成共識(shí)。會(huì)議目標(biāo)包括:①基于與會(huì)者的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，討論并總結(jié)LSG的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥的預(yù)防和處理;②通過討論和總結(jié)就LSG的相關(guān)問題達(dá)成共識(shí);③共識(shí)以最佳操作指南的形式發(fā)表，旨在指導(dǎo)廣大減重外科醫(yī)生施行該手術(shù)，以達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生、提高手術(shù)安全性及治療效果的目的。

1 背景

在開腹減重手術(shù)時(shí)代，胃袖狀切除是高度肥胖患者行膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)的前期手術(shù)。通過LSG手術(shù)，形成沿胃小彎側(cè)的袖狀殘胃，從而限制食物攝入;加上尚未明確的內(nèi)分泌機(jī)制，達(dá)到減重目的。隨著腹腔鏡技術(shù)的問世，LSG最初也是作為高風(fēng)險(xiǎn)肥胖患者施行腹腔鏡膽胰曠置術(shù)與十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)的前期手術(shù)。隨著技術(shù)發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)積累，LSG已被廣泛認(rèn)可，并逐步成為獨(dú)立的減重手術(shù)。LSG的優(yōu)勢(shì)包括減重效果良好、有效改善合并疾病、手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、無異物植入、無正常結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)時(shí)間短、直接限制熱量攝入等。

作為一項(xiàng)減重手術(shù)，LSG面臨其他手術(shù)同樣的風(fēng)險(xiǎn)。由于缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，或低估其手術(shù)難度，部分尚未具備足夠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)手術(shù)相關(guān)原則和技術(shù)不甚了解的醫(yī)師施行LSG手術(shù)容易引起相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥(如胃漏和狹窄)。正是由于存在這種風(fēng)險(xiǎn)，減重手術(shù)專家普遍認(rèn)為總結(jié)現(xiàn)有手術(shù)資料和經(jīng)驗(yàn)，并制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)迫在眉睫。

通過此次會(huì)議，國(guó)際胃袖狀切除手術(shù)專家組就LSG關(guān)鍵問題達(dá)成共識(shí)，包括手術(shù)關(guān)鍵步驟、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥的預(yù)防和處理。據(jù)現(xiàn)有資料，目前其他減重術(shù)式也并無統(tǒng)一的實(shí)施指南。因此，此次LSG操作指南的制定是減重手術(shù)各種術(shù)式的第一個(gè)專家共識(shí)。專家組希望通過該指南的制定來指導(dǎo)LSG手術(shù)的實(shí)施，使其成為減重手術(shù)領(lǐng)域安全、有效的手術(shù)方式。

2 研究方法

在會(huì)議之前，每位專家需根據(jù)其團(tuán)隊(duì)完成的LSG手術(shù)資料完成調(diào)查問卷。收集LSG手術(shù)共12 799例?；颊咂骄挲g42歲，其中26%為男性，73%為女性;體重指數(shù)44±4．47，胃校正管直徑(37 ±5．92)F，住院時(shí)間(2．5 ±0．93)d。中轉(zhuǎn)開腹率1.05% ±1．85%。主要并發(fā)癥為胃漏(1．06%)、狹窄(0．35%)與胃食管反流(12．11% ±8．97%)。

擁有豐富LSG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的4位主席，討論并制定了LSG專家入選標(biāo)準(zhǔn)，以便達(dá)成廣泛共識(shí)。這4位主席共完成約2500例LSG手術(shù)，并代表4個(gè)不同地區(qū)(美國(guó)、拉丁美洲、歐洲和亞太地區(qū))。4位主席在考慮不同專家個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和LSG相關(guān)知識(shí)后，共同確定參加此共識(shí)會(huì)議的專家組名單。其基本要求是參加者至少完成500例LSG手術(shù)。在符合篩選條件的基礎(chǔ)上，盡量爭(zhēng)取參會(huì)專家全球平衡。除了有豐富LSG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生外，還邀請(qǐng)了其他做減重術(shù)式專家和內(nèi)鏡專家，以便利用他們的技術(shù)專長(zhǎng)和豐富經(jīng)驗(yàn)來提供一個(gè)更明智、客觀的視角。另外，為了規(guī)避器械以及手術(shù)技術(shù)選擇的偏好，在專家選擇時(shí)盡量遵循使用不同廠家器械的原則。

大會(huì)主席預(yù)先確定共識(shí)所提出的問題類別，包括病例選擇、禁忌證、手術(shù)技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防和處理。所有參與調(diào)查者都在未與其他組成員交流的情況下提交自己的數(shù)據(jù)資料。從而就患者的選擇、禁忌證、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理等方面達(dá)成共識(shí)。討論過程包括對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道和個(gè)人數(shù)據(jù)的回顧與分析。所有問題按類別通過顯示屏展示。與會(huì)者在使用匿名電子投票系統(tǒng)做出選擇后，系統(tǒng)立即予以計(jì)算，并根據(jù)結(jié)果的不同認(rèn)定為達(dá)成共識(shí)(≥70%同意)或未達(dá)共識(shí)(＜70%同意)。共識(shí)確定前對(duì)所公布數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)審查，因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)是產(chǎn)生共識(shí)的基礎(chǔ)。會(huì)議還就專家們提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行討論，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)分享看法、提出建議。最后通過電子匿名投票方式，與會(huì)專家就LSG設(shè)定議題進(jìn)行表決，并就這些問題達(dá)成共識(shí)。

3 結(jié)果

共識(shí)所涉及的基本內(nèi)容包括LSG適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)技巧、圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

3．1 適應(yīng)證與禁忌證

除了就 LSG是有效、獨(dú)立的減重手術(shù)方式(90%)達(dá)成共識(shí)外，與會(huì)專家認(rèn)為對(duì)以下患者而言，LSG同樣可作為治療選擇:高風(fēng)險(xiǎn)者(96%);等候腎或肝移植者(96%);病態(tài)肥胖與代謝綜合征(91%);體重指數(shù)30～35伴有合并疾病者(95%);炎癥性腸道病(86%);青春期病態(tài)肥胖(77%);老年期病態(tài)肥胖(100%);肝功能Child A或B級(jí)的肝硬化患者(78%)。作為分期手術(shù)的一期手術(shù)，LSG僅適用于重度病態(tài)肥胖者。專家組就Barrett食管是LSG手術(shù)絕對(duì)禁忌達(dá)成共識(shí)。胃束帶術(shù)失敗者行Roux-en-Y胃旁路手術(shù)是最好的替代方案(71%)，同時(shí)也認(rèn)為L(zhǎng)SG仍然是一種可以考慮的補(bǔ)救方案(95%)。當(dāng)患者從胃束帶術(shù)改為L(zhǎng)SG時(shí)，LSG可作為有效的一期手術(shù)(72%)或二期手術(shù)(79%)。即使約≤30%LSG術(shù)后需要行二期手術(shù)，多數(shù)參會(huì)專家仍然一致認(rèn)為L(zhǎng)SG是一種較好的手術(shù)方式(90%)。

3．2 手術(shù)技術(shù)

3．2．1 殘留胃容量 與會(huì)專家就殘留胃直徑臨界點(diǎn)達(dá)成共識(shí)。認(rèn)為L(zhǎng)SG手術(shù)時(shí)使用校正管非常重要(100%)，其最佳直徑應(yīng)為32～36 F(87%)。使用直徑＜32 F的校正管會(huì)顯著增加并發(fā)癥發(fā)生;而使用直徑＞36 F的校正管會(huì)繼發(fā)殘胃擴(kuò)張，導(dǎo)致減重失敗或體重反彈。切緣縫合可能導(dǎo)致殘留胃暫時(shí)或永久性縮小(83%)。

3．2．2 釘倉選擇 胃切除任何部分釘倉厚度不應(yīng)小于1．5 mm(藍(lán)色釘倉)(81%)。胃竇部是胃壁最厚部分，不應(yīng)使用任何小于綠色釘倉厚度(2 mm)的釘倉(87%)。與會(huì)專家達(dá)成較為一致的共識(shí)是:角切跡附近的閉合應(yīng)使用綠色釘倉，從角切跡至His角應(yīng)使用藍(lán)色釘倉;另外，當(dāng)行切緣修復(fù)時(shí)也應(yīng)該使用綠色釘倉。當(dāng)胃袖狀切除術(shù)作為二次手術(shù)時(shí)，最后擊發(fā)的釘倉厚度至少應(yīng)大于綠釘厚度，甚至更厚(71%)(跨過前次手術(shù)增厚的部位)。應(yīng)從距離幽門2～6 cm處開始切割(92%)。最后一枚釘倉擊發(fā)的位置一定要與胃食管結(jié)合部留有適當(dāng)距離(96%)。有人認(rèn)為位于胃食管連接處的脂肪墊是可用來識(shí)別食管的標(biāo)志，而另一些人則不同意這一觀點(diǎn)。

3．2．3 游離 就游離達(dá)成以下2項(xiàng)關(guān)鍵共識(shí):完全游離胃底至關(guān)重要(96%)，否則可能會(huì)漏掉食管裂孔疝，或留下殘胃過多，從而影響手術(shù)限制攝入的作用;胃底切斷前離斷胃短血管也是非常重要的步驟(82%)。

3．3 處理與預(yù)防并發(fā)癥

胃漏、殘胃狹窄、出血、胃食管反流病是LSG手術(shù)的最主要并發(fā)癥。

3．3．1 胃漏 根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為急性、早期、晚期、遲發(fā)性胃漏(73%)。共識(shí)認(rèn)為對(duì)于急性近端胃漏保守治療失敗者可以考慮置入支架(95%)。專家討論一致認(rèn)為，如不置入支架，30天后胃漏自動(dòng)愈合可能性很低。保守治療12周無效者可以考慮再次手術(shù)處理胃漏(改行轉(zhuǎn)流術(shù)或修補(bǔ)術(shù))。此時(shí)身體狀況已有所改善，并可減少近端胃漏引起的致密粘連對(duì)手術(shù)的影響(94%)。支架置入是急性近端胃漏有效的治療選擇(93%)。對(duì)于有癥狀、病情不穩(wěn)定的胃漏患者，需立即行再次手術(shù)(86%)。合并發(fā)熱和心動(dòng)過速者，即使上消化道或其他檢查結(jié)果正常，也需要再次手術(shù)或介入治療(90%)。對(duì)慢性胃漏，支架置入術(shù)效果有限(89%)。修補(bǔ)胃漏部位時(shí)應(yīng)放置校正管(78%)。空腸Roux-en-Y重建是近端慢性胃漏的有效治療方法(90%)。通過Rouxen-Y轉(zhuǎn)流術(shù)，可緩解LSG遠(yuǎn)端梗阻引起的胃內(nèi)高壓。胃轉(zhuǎn)流術(shù)是胃漏治療可采取的最后方案(83%)。一般認(rèn)為，校正管直徑越小，所剩殘胃也越小，胃漏發(fā)生率相應(yīng)越高(70%)。

3．3．2 狹窄 早期狹窄一般在術(shù)后6周即出現(xiàn)癥狀(100%)?？漳cRoux-en-Y重建是持續(xù)性胃狹窄介入治療失敗后首選治療方法(88%)。一般認(rèn)為，對(duì)于殘胃狹窄的治療，首先是觀察，其次可考慮行內(nèi)鏡下擴(kuò)張。以上治療無效可以做幽門成形術(shù)，最后才考慮行Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)。內(nèi)鏡擴(kuò)張治療6周無效者，需要再次手術(shù)(80%)。校正管直徑越小，袖狀胃越緊，胃狹窄發(fā)生率也越高(78%)。離斷胃短血管后，用吻合器進(jìn)行胃底切除時(shí)，適當(dāng)牽引胃大彎側(cè)，可減少狹窄的發(fā)生(75%)。角切跡是狹窄最易形成的地方(100%)，胃切除時(shí)使用直徑適宜的校正管，可減少狹窄的形成(82%)。

3．3．3 切緣縫合 切緣加強(qiáng)縫合可以減少出血的發(fā)生(100%)。77%參會(huì)者認(rèn)為切緣加強(qiáng)處理可以接受，95%倡導(dǎo)切緣加強(qiáng)縫合。值得指出的是，關(guān)于切緣加固能否降低胃漏的發(fā)生并未達(dá)成共識(shí)。切緣破裂可以分為近端或遠(yuǎn)端(100%)、早期與晚期(95%)。其臨床表現(xiàn)取決于破裂發(fā)生的部位(100%)。

3．4 其他問題

3．4．1 食管裂孔疝和胃食管反流病 應(yīng)積極辨別是否存在食管裂孔疝(83%)，應(yīng)仔細(xì)解剖分離膈食管膜，并檢查大彎側(cè)胃食管裂孔疝的存在。如果確定裂孔疝，應(yīng)仔細(xì)解剖，關(guān)閉缺損部位，同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)(82%)。胃袖狀切除術(shù)完成后應(yīng)關(guān)閉缺損的膈肌(71%)。行胃袖狀切除術(shù)的患者，無論有無食管裂孔疝修復(fù)，術(shù)后2周才能吃固體食物(100%)。質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)作為胃袖狀切除術(shù)后反流的一線治療藥物(85%)。

3．4．2 規(guī)范操作 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)需要標(biāo)準(zhǔn)化，否則將導(dǎo)致混亂(100%)。遵循已知的最佳實(shí)踐技術(shù)，將會(huì)獲得更好的手術(shù)效果(95%)。規(guī)范操作對(duì)于病人安全至關(guān)重要(89%)。并發(fā)癥發(fā)生率過高將會(huì)增加患者顧慮(85%)。隨著胃袖狀切除術(shù)開展增多，手術(shù)并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)增加(95%)。

3．4．3 特殊注意事項(xiàng) 胃袖狀切除手術(shù)只能由減重外科醫(yī)師進(jìn)行(85%)。進(jìn)行胃袖狀切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查(70%)。

4 結(jié)論

LSG共識(shí)的制定對(duì)于提高手術(shù)安全性、減少手術(shù)并發(fā)癥和提高減重效果至關(guān)重要，共識(shí)還就并發(fā)癥的預(yù)防和處理進(jìn)行了討論。本共識(shí)基于豐富的LSG手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、目前已有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和與會(huì)專家的病例資料總結(jié)，可作為目前LSG手術(shù)的最佳操作指南。

發(fā)布本共識(shí)的目的是希望通過LSG最佳操作指南的發(fā)布和實(shí)施，指導(dǎo)LSG的臨床實(shí)踐、手術(shù)操作及研究。由于不是所有研究者的長(zhǎng)期結(jié)果都得以公開發(fā)表，因此本共識(shí)基于的數(shù)據(jù)是中期而非長(zhǎng)期研究結(jié)果，此為本共識(shí)不足之處。與會(huì)專家提供的數(shù)據(jù)是通過回顧性分析獲得的。另外，多中心的調(diào)查數(shù)據(jù)雖然使共識(shí)更具說服力，但同時(shí)也正是因?yàn)閿?shù)據(jù)來源于多中心，很難獲得統(tǒng)一或標(biāo)準(zhǔn)的流程結(jié)果(多中心調(diào)查，存在不同中心技術(shù)上的各種偏差)。需要通過進(jìn)一步研究和長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累來制定更為規(guī)范的LSG操作標(biāo)準(zhǔn)。