鄭小波

伴隨著我國經(jīng)濟和醫(yī)療技術水平的飛速發(fā)展，人口逐漸出現(xiàn)老齡化的趨勢，老年癡呆的患病率近年來逐步上升，而人們生活水平的不斷提高更使得老年癡呆并糖尿病的患者不斷增加，老年癡呆患者生活不能自理導致長期臥床，吞咽障礙，飲食不規(guī)律，攝入營養(yǎng)不均衡導致血糖控制不理想，留置胃管成為必然。通過對2012年我科收治的38例長期臥床老年癡呆合并糖尿病患者留置胃管的護理，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)陳述如下。

1.臨床資料

選擇2012年我科收治的38例確診為老年癡呆并糖尿病的長期臥床患者，其中男性28例，女性10例，年齡68～82歲，臥床時間1～10年，患糖尿病年限3～20年。

2.治療方法

入院確診后醫(yī)生均開出留置胃管以保證營養(yǎng)供給的醫(yī)囑，根據(jù)不同患者臥床年限及血糖控制情況給予不同餐食和營養(yǎng)液，在預防長期臥床并發(fā)癥的前提下保證留置胃管安全妥善，血糖控制目標:空腹血糖4.5～7.1mmol/L，餐后2小時血糖4.5～13.5mmol/L。

3.護理體會

3.1 留置胃管的選擇 硅膠胃管目前比較普遍應用于臨床，與橡膠胃管相比較優(yōu)點較多，量輕、彈性好、無異味、與組織相容性大，對局部刺激性小，管壁透明，容易觀察到使用中的管腔內(nèi)情況。管末端連接一小塞子，每次鼻飼結(jié)束后，用溫開水清洗胃管，必要時用酒精棉球?qū)ξ腹苋M行脫脂及消毒，以保證胃管塞充分堵塞胃管，達到有效阻止胃液鼻飼液反流，防止細菌污染的效果［1］。

3.2 留置胃管前評估 評估患者鼻咽部情況，有無鼻中隔偏曲和缺損，有無鼻咽部手術史，鼻咽部黏膜有無破損和出血，鼻腔是否清潔。長期臥床的老年癡呆患者吞咽功能障礙，留置胃管前還要評估患者配合插管的程度及對操作的耐受力。此外插管前應認真檢查胃管的完整性及通暢度，以保證順利留置胃管。

3.3 留置胃管的長度和方法 有研究顯示，胃管插管長度55～65cm可降低患者食道反流的發(fā)生。這是由于在常規(guī)插入45～55cm的基礎上延長了8～10cm，保證了胃管最末側(cè)孔在胃內(nèi)，減少了由于胃管最末側(cè)孔在食管而引起的食物反流。下食道括約肌是抗反流的重要屏障，而胃管最末一個側(cè)孔距尖端約9cm，若按常規(guī)置管深度，此孔位于賁門以上的食道內(nèi)，當注入流質(zhì)時鼻飼液易反流于咽部，故應延長鼻飼管插入長度8～10cm，讓鼻飼胃管頭部的側(cè)孔完全進入胃內(nèi)，避免胃管頭端留在食道內(nèi)引起食物反流。加上老年患者由于食管解剖結(jié)構(gòu)的改變，食管下括約肌松馳，防止胃食管反流的生理屏障作用減弱，當進食到食道時易發(fā)生食物反流［2］。老年癡呆患者吞咽反射減弱或消失，插管時不能配合吞咽動作，可以將患者頭部墊高，使下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管通過鼻腔，以雙手交替快速插管，同時雙手向同一方向稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管的韌性，使管端沿食管后壁滑行至胃內(nèi)。插入時如遇阻力，在患者吸氣時，呼吸道內(nèi)阻力減少，此時可快速插入約5～7cm長度的胃管;在患者呼氣時，呼吸道內(nèi)阻力增大，故暫停。動作要輕柔，同時要觀察患者的呼吸狀態(tài)。

3.4 檢查胃管在胃內(nèi)的方法和胃管的妥善固定 插管后同時應用《護理學基礎》介紹的三種判斷胃管是否在胃內(nèi)的方法即:抽吸胃液檢查、聽胃區(qū)氣過水聲、看有無氣泡等。若結(jié)合用pH值試紙檢測會更穩(wěn)妥，胃液pH值在1.5～3，呈酸性。目前胃管固定有多種方法，長期臥床的老年癡呆患者因體位定時變換和意識不清，胃管扭曲、打折和脫出時有發(fā)生，傳統(tǒng)的胃管固定方法是用2條膠布，1條交叉固定于鼻翼，另1條交叉固定于臉頰。因膠布黏性不良、患者活動及皮膚油膩分泌等原因，常常導致胃管意外脫出。孫文霞等［3］報道，取8cm×2.5cm醫(yī)用膠布，在長3cm處上下各切開至膠布寬1/3處，將膠布短端切成頭頸形狀貼在鼻翼處，膠布長端繞鼻導管1周固定;另取同樣大小的膠布，中間繞鼻導管1周對粘后分開，將兩端分別貼于面頰部固定。羅維珍［4］報道，將5cm×2cm的膠布沿長軸剪開至3cm處備用，胃管插至所需長度后，用紗布擦拭鼻部周圍皮膚以及胃管外的潤滑劑，以免影響膠布的黏度，未剪開的部分置于患者鼻梁處，剪開處齊鼻尖，先將一根與胃管平行粘好，另一根沿胃管繞圈，均稍加壓力，讓膠布與皮膚及胃管更好地接觸。張秀媛［5］報道留置胃管后，用一片3M透明敷料(9cm×6cm)粘貼于患者一側(cè)面頰，再用包裝內(nèi)附帶的一條微孔透明膠布固定鼻翼。每48～72小時更換1次透明敷料。

3.5 鼻飼的護理

3.5.1 體位:認為將床頭抬高40°～50°，接近正常的站或坐位，有利于較好的維持胃腸的生理位置，符合食物在消化道的正常生理運行，還可借重力的作用，加速胃的排空，明顯降低了胃潴留、嘔吐、嗆咳情況的發(fā)生，從而減少了吸入性肺炎的發(fā)生率。查閱教科書，未見有關鼻飼體位的描述，所以在鼻飼時一定將床頭抬高是護理工作中值得注意的地方。需要吸痰的患者，在鼻飼前進行，鼻飼后不宜立即吸痰。鼻飼后要保持床頭抬高位30～60分鐘，否則會增加吸入性肺炎的風險［6］。

3.5.2 鼻飼液的選擇:我科收治的老年糖尿病患者主要鼻飼液多選用瑞代，為淡黃色或淡棕色乳狀液體，營養(yǎng)成分完全，是專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)和微量元素，其符合國際糖尿病協(xié)會的推薦和要求。瑞代提供的營養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者的代謝特點，處方中碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀粉因此能減少糖尿病患者的葡萄糖負荷。除此之外，定期檢測患者血糖，根據(jù)血糖波動情況還可間斷鼻飼適量魚湯、米粉、燕麥等。

3.5.3 鼻飼的時間和量:在血糖控制理想的前提下長期臥床的老年癡呆患者宜每日4～6次鼻飼，每次鼻飼至少間隔3小時，有研究得出結(jié)果認為，在既滿足老年患者營養(yǎng)需求的同時，又能達到減少食道反流發(fā)生的目的，建議每次鼻飼量為200～300ml較理想。

4.積極防治并發(fā)癥

糖尿病易并發(fā)肺部感染，長期臥床患者更易發(fā)生肺部感染，留置胃管的老年癡呆患者鼻飼時若發(fā)生誤吸、嗆咳和返流則會加重肺部感染，因此這類患者鼻飼前應搖高床頭，需吸痰的患者應吸盡氣道內(nèi)痰液，以免鼻飼后吸痰嗆咳憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流。如痰液過多者需隨時吸痰，動作輕柔，吸痰管不宜插入過深，避免嗆咳。鼻飼時和鼻飼后取半臥位，借重力和坡度作用可防止返流。翻身應在鼻飼前進行，以免因搬動患者時胃受機械刺激而引起返流［7］。鼻飼液溫度宜為38～40℃，推注速度應緩慢，肺部感染嚴重時可采用鼻飼液滴注器進行鼻飼。定期檢測血糖，防止發(fā)生低血糖，老年癡呆患者不能準確表達，因此若發(fā)現(xiàn)患者突然出現(xiàn)大汗或顫抖應立即測血糖值并匯報醫(yī)進行處理。胃管定期更換，硅膠管4周更換1次，保持通暢，防止堵管。

5.體會

對于長期臥床的老年癡呆并糖尿病患者，留置胃管不僅要提供所需的營養(yǎng)，有效的控制血糖，還要防治并發(fā)癥發(fā)生，因此不斷實踐和總結(jié)對提高這類患者的生存質(zhì)量和降低死亡率尤為重要。

1 吳熹.腦卒中患者留置胃管護理研究進展［J］．當代護士，2012，52:19.

2 吳小燕，黃惠芳，黎秀梅.留置胃管長度及鼻飼量對老年鼻飼患者食道反流發(fā)生的影響［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10(12):36.

3 孫文霞，趙香蘭，董穎.胃管固定法改進［J］．護理研究，2006，3(20):725－726.

4 羅維珍.改良胃管固定法［J］．當代護士(學術版)，2007，12:112.

5 張秀媛.留置鼻胃管固定的新方法探討［J］．河北醫(yī)學，2009，15(9):1119－1120.

6 劉書平.鼻飼患者的臨床護理進展［J］．職業(yè)與健康，2012，(13):1654.

7 黎秀梅.老年患者留置胃管長度、鼻飼量與食道反流的相關性分析［J］．醫(yī)療論壇，2012，15:93－102.