黃 敏 金維捷 楊曉冬 王路遙

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明650021）

TBL結(jié)合SP教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)院校普通外科臨床教學(xué)初探

黃 敏 金維捷 楊曉冬 王路遙

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明650021）

在普通外科臨床實習(xí)中應(yīng)用了TBL結(jié)合SP教學(xué)法，總結(jié)從帶教的實施方法、教學(xué)中體現(xiàn)出來的優(yōu)點，為TBL結(jié)合SP教學(xué)法在中醫(yī)院校普通外科臨床實習(xí)中的應(yīng)用提供了一點經(jīng)驗。

TBL；SP教學(xué)法；臨床實習(xí)；普通外科；中醫(yī)院校

教學(xué)方法是教師在教學(xué)過程中為了完成教學(xué)任務(wù)而采用的方法，是教師引導(dǎo)學(xué)生掌握知識技能、獲得身心發(fā)展而進(jìn)行的共同活動。恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法是順利完成教學(xué)任務(wù)、保證教學(xué)質(zhì)量的有效途徑?，F(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展帶來了教育技術(shù)的變革。如何將先進(jìn)的現(xiàn)代教育技術(shù)與中醫(yī)教育相結(jié)合，從而推動中醫(yī)學(xué)文化和知識的快速傳播、普及和發(fā)展，正是現(xiàn)代中醫(yī)教育的重大使命［1］。為提高普通外科臨床教學(xué)質(zhì)量，打破傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法，結(jié)合中醫(yī)院校的特點，尋找培養(yǎng)具有合理知識結(jié)構(gòu)和良好學(xué)習(xí)方法的中醫(yī)藥人才的新教學(xué)模式是目前所面臨的重大課題。有鑒于此，我院在普通外科臨床實習(xí)中進(jìn)行了教學(xué)方法的改革，采用TBL（以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法）結(jié)合SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）教學(xué)法，對TBL結(jié)合SP教學(xué)法在中醫(yī)院校普通外科臨床實習(xí)中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。

1 中醫(yī)院校普通外科臨床實習(xí)的重要性及目前存在的問題

普通外科是一門理論性、實踐性極強(qiáng)的學(xué)科，是臨床學(xué)科的重點和難點，在內(nèi)容上涉及到大量的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷、治療等方面的知識，內(nèi)容多、涉及面廣、難度大，是構(gòu)建一位醫(yī)生醫(yī)療生涯的重要理論支柱。它的研究范圍很廣，主要包括外科的基本理論和手術(shù)基本操作技能，內(nèi)容抽象、枯燥，操作性強(qiáng)?；谄胀ㄍ饪剖桥R床醫(yī)學(xué)中實踐性最強(qiáng)的學(xué)科，為了不斷適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療市場的需求，培養(yǎng)出具有較強(qiáng)臨床實踐能力的畢業(yè)生，提高就業(yè)率，就應(yīng)通過不斷探索和改革教學(xué)方法來加以實現(xiàn)。

臨床實習(xí)是中醫(yī)學(xué)院校教育的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實踐的過程，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為高素質(zhì)臨床醫(yī)生的關(guān)鍵階段，其目標(biāo)不僅是鞏固理論知識，更重要的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考和實際工作能力。臨床實習(xí)主要通過實習(xí)醫(yī)院臨床教學(xué)來實現(xiàn)。臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是學(xué)生把學(xué)校所學(xué)的理論知識在臨床實踐中的具體應(yīng)用。臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)理論與臨床實際應(yīng)用的銜接點與結(jié)合點，臨床院校畢業(yè)前實習(xí)階段質(zhì)量成效的高低，對醫(yī)學(xué)生今后的醫(yī)學(xué)生涯至關(guān)重要［2］。培養(yǎng)合格的中醫(yī)學(xué)人才，離不開第一線的臨床教學(xué)。

現(xiàn)代中醫(yī)的教學(xué)方法往往是先基礎(chǔ)后臨床，以課堂、教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，由于課堂灌輸知識，缺乏學(xué)生的主動參與，影響學(xué)生對知識的融會貫通和創(chuàng)新意識的形成，造成基礎(chǔ)知識和臨床脫節(jié)，這種局面不利于發(fā)展學(xué)生的思維能力。因此，在臨床帶教中必須讓學(xué)生的思維活躍起來，以提高學(xué)生對中、西醫(yī)的理解、掌握，尤其是以運(yùn)用的程度為根本出發(fā)點和基本原則。目前臨床實習(xí)仍以老師傳授知識和經(jīng)驗的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式為主，實習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性差，難以激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提出了更高的要求，這迫使我們對現(xiàn)行的教學(xué)模式進(jìn)行改革和創(chuàng)新［3］。

2 TBL以及SP教學(xué)法的簡介及其優(yōu)點

PBL（Problem-based，Learning，PBL）教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法。2002年美國教育學(xué)家Michaelsen在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上提出了以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的TBL（Team-based，Learing，TBL）教學(xué)法［4］。TBL是一種以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法，有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊協(xié)作精神，注重人的創(chuàng)造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學(xué)模式，對培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作能力有很大的促進(jìn)作用，近年來受到廣泛重視。其主要內(nèi)容是以一個小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以小組團(tuán)隊討論合作為形式，以提高學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)、語言表達(dá)和溝通能力等綜合素質(zhì)為目標(biāo)的一種學(xué)習(xí)模式，同時還具有課堂氣氛活躍、師生互動性好的優(yōu)點，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)上的作用已被初步證實［5］。這種新型教學(xué)方法在我國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中已有所開展，其與以往的以教師和教科書本為中心、注重學(xué)生個人學(xué)習(xí)能力和考核的傳統(tǒng)教學(xué)方法有很大區(qū)別。TBL教學(xué)法的優(yōu)勢：①通過各小組之間的協(xié)作，有利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生的集體協(xié)作能力與團(tuán)隊合作精神。同時，應(yīng)用TBL教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力、發(fā)散思維能力。學(xué)生為了解答問題，必須復(fù)習(xí)相關(guān)知識，查閱有關(guān)教科書和文獻(xiàn)，并且互相分享獲得的信息，取得滿意的結(jié)果，達(dá)成比較一致的意見。②通過層層討論，加強(qiáng)互動，活躍課堂氣氛，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了學(xué)生的語言表達(dá)及溝通能力，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生之間及學(xué)生和教師之間的相互合作。③有助于促進(jìn)教師再學(xué)習(xí)、再提高。學(xué)生在自主學(xué)習(xí)和共同討論過程中，會遇到各種各樣的以學(xué)生現(xiàn)有知識還難以解決的問題，這些問題都需要在教師的指導(dǎo)下解決，這就對教師形成一定的壓力，促使教師再學(xué)習(xí)，提高專業(yè)知識水平［6］。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized Patient，簡稱SP）又稱模擬病人（Simulated Patient）或病人指導(dǎo)者（Patient instructor），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥病人經(jīng)過培訓(xùn)后，能恒定、逼真、準(zhǔn)確地模仿病人臨床癥狀、體征和 （或）病史，具有被檢查者、評估者和指導(dǎo)者3種能力。自1968年美國人巴若斯首次提出SP的概念后，美國、加拿大的很多醫(yī)學(xué)院校已將SP廣泛用于臨床教學(xué)、課程評估和 （或）技能認(rèn)證中［7］。其主要有以下優(yōu)點：①提高了臨床教學(xué)及考核的標(biāo)準(zhǔn)化。對醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行培養(yǎng)和考核，需要有一個標(biāo)準(zhǔn)化的方法。SP可以實現(xiàn)考核的標(biāo)準(zhǔn)化，使考核環(huán)境相對更加公平。②提高學(xué)生的臨床能力。SP可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于培養(yǎng)正確的臨床思維，提高臨床能力。③緩解了當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下患者不配合、臨床病例不足導(dǎo)致的醫(yī)生臨床實踐機(jī)會偏少的問題。④提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧［8］。大量實踐已證明，SP在醫(yī)學(xué)生臨床技能以及醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)方面起到越來越重要的作用。

3 中醫(yī)院校普通外科臨床實習(xí)中實施TBL結(jié)合SP教學(xué)法

我院在普通外科臨床實習(xí)中實施TBL結(jié)合SP教學(xué)法，帶教教師選擇我教研室有多年教學(xué)經(jīng)驗的教授、副教授及講師任教。選擇4個普通外科常見、多發(fā)病 （急性闌尾炎、急性乳腺炎、急性腸梗阻、急性膽囊炎）作為帶教內(nèi)容。基本模式及流程為：討論提綱—分組—討論—小結(jié)。具體步驟是：教師根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有水平及知識結(jié)構(gòu)，原則上遵照教學(xué)大綱的要求，基本按教材內(nèi)容的順序?qū)Ы虄?nèi)容劃分為若干小問題，配合具有代表性的臨床病例，作為帶教討論提綱。然后以3～4人為1個學(xué)習(xí)組，選1個小組長，由教師提供1個SP，學(xué)習(xí)小組分工收集患者背景資料，有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展的過程及相關(guān)臨床資料。?？企w檢由SP口述，如病房確有未手術(shù)符合條件病人，征得患者同意可安排學(xué)生體檢，然后教師給予學(xué)生一定的自學(xué)討論時間。教師指定并提供部分參考資料，提供部分輔助檢查資料，如B超等資料。要求學(xué)生仔細(xì)思考，并討論提綱中的問題，做好筆記。提綱中的問題包括患者基本情況、現(xiàn)病史、診斷思路、輔助檢查、鑒別診斷等。期間，學(xué)生可不斷向SP提問。接下來以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行討論。各組學(xué)生推選代表發(fā)言，闡述對提綱中若干問題及所選臨床病例的看法，可在組間辯論。教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用。當(dāng)學(xué)生在討論中遇到瓶頸，致使討論無法順利進(jìn)行，或出現(xiàn)偏離討論主題的情況，例如學(xué)生在面對如何選擇相關(guān)理化檢查進(jìn)行鑒別診斷方面思路不夠清晰、缺乏針對性時，教師適時給予一定的啟示或講解，幫助學(xué)生梳理思路使討論順利進(jìn)行。最后學(xué)生討論完畢，由教師提煉知識，總結(jié)提高，以小結(jié)的形式做出病例的診治方案。

4 存在問題

學(xué)生的個體素質(zhì)及學(xué)習(xí)激發(fā)的興奮點不同，對新的教學(xué)模式適應(yīng)的程度也不同。TBL本質(zhì)上屬精英式教育方式，與國內(nèi)教育體系及要求相差較遠(yuǎn)。而且，由一個病例入手較為單一，不利于學(xué)生掌握完整的醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識。在實施過程中，對教師的要求較高，尤其是在學(xué)生討論總結(jié)時，很難考慮每一名學(xué)生，難以控制全局。

5 小結(jié)

通過在普通外科臨床實習(xí)中實施TBL結(jié)合SP教學(xué)法的經(jīng)驗來看，TBL結(jié)合SP教學(xué)法較以往傳統(tǒng)教學(xué)的不同之處主要有以下兩個方面：①學(xué)生學(xué)習(xí)從被動變?yōu)橹鲃樱{(diào)動學(xué)習(xí)積極性。②加強(qiáng)了學(xué)生交流協(xié)作能力。因此，在普通外科臨床實習(xí)中實施TBL結(jié)合SP教學(xué)法能在調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣及提高創(chuàng)造性思維等方面具有積極作用，能為培養(yǎng)創(chuàng)新性中醫(yī)人才提供一點教學(xué)思路和方法。

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：1672-2779（2013）-04-0088-02

王志華

2013-01-08）