張志梅，趙曉晏，任 瑋，郭 紅，王 雷 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400037)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由各種原因?qū)е碌囊认俳M織被胰腺所分泌的消化酶自身消化所引起的一種化學(xué)性急腹癥［1］。妊娠期合并急性胰腺炎發(fā)生率在3/10 000左右［2-3］。合并急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)臨床較少見。該病以妊娠晚期最為多見，發(fā)病急，病情進展快，并發(fā)癥多，臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診，如治療不當(dāng)，對孕婦和胎兒的威脅極大，據(jù)文獻報道孕婦死亡率37%［4］。現(xiàn)將我院2009年4月至2011年3月收治的20例妊娠期急性胰腺炎以及同期20例普通人群急性胰腺炎病例進行分析，探討妊娠期急性胰腺炎與正常人群中急性胰腺炎的發(fā)病機制及診療特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例妊娠期急性胰腺炎病例，年齡26～42歲;晚期妊娠9例，中期妊娠11例;初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦4例;合并膽石癥12例，慢性膽囊炎8例，有高脂飲食史8例。20例妊娠期合并急性胰腺炎患者均有持續(xù)性腹痛癥狀，多位于左上腹或中上腹部，同時伴有惡心、嘔吐，進食后加劇，有14例疼痛向腰背部放射，17例體溫在37.5℃以上;查體:4例左上腹部有明顯壓痛，2例有明顯反跳痛，4例體征不典型。嚴重程度評估:16例Ranson評分在3分以下，4例Ranson評分為4分。隨機選取的20例普通人群組急性胰腺炎患者中女8例，男12例，年齡24～58歲;合并高脂血癥7例，高脂血癥并脂肪肝患者2例，合并膽石癥6例;也均有持續(xù)性腹痛癥狀，多位于上腹部或中上腹部，同時伴有惡心、嘔吐，有9例伴有腰背部放射痛，13例有發(fā)熱，體溫在37.5℃以上，檢查20例上腹部均有明顯壓痛，8例有明顯反跳痛。嚴重程度評估:12例Ranson評分在3分以下，3例Ranson評分為3分，3例Ranson評分為4分，2例Ranson評分為5分。

1.2 輔助檢查

20例妊娠期合并AP患者血、尿淀粉酶均明顯升高，高脂血癥8例，血糖升高16例;B超檢查14例有胰腺彌漫性腫大，4例有胰腺腫大伴胰周、腹腔積液，8例提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，4例提示膽總管結(jié)石。20例普通人群組急性胰腺炎患者血、尿淀粉酶均明顯升高，高脂血癥7例，血糖升高13例;B超檢查8例有胰腺彌漫性腫大，3例有胰腺腫大伴胰周、腹腔積液，9例胰腺無異常改變，5例提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，1例提示膽總管結(jié)石;行腹部CT檢查，根據(jù)急性胰腺炎CT分級，A級2例，B級7例，C級6例，D級5例。

1.3 治療方法

妊娠期AP患者入院后給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、體溫、呼吸、血常規(guī)、血尿淀粉酶等，補充血容量，糾正水電解質(zhì)紊亂，抑制胃酸分泌、解痙鎮(zhèn)痛、三代頭孢類抗感染及營養(yǎng)支持治療，同時嚴密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，如出現(xiàn)宮縮予硫酸鎂抑制宮縮;如需終止妊娠，在上述治療基礎(chǔ)上給予地塞米松6 mg，肌注，每日2次，連用2 d促肺成熟。其中12例膽石癥患者內(nèi)鏡下鼻膽管置入術(shù)、持續(xù)鼻膽管引流;4例患者在內(nèi)鏡下行十二指腸乳頭括約肌切開加膽管支架置入術(shù);2例重癥患者保守治療后病情加重，及時行剖宮產(chǎn)手術(shù);另2例重癥患者經(jīng)保守治療后自然分娩。普通人群組AP患者入院后給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、監(jiān)測血常規(guī)、血尿淀粉酶變化、抑酸、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、應(yīng)用加貝酯或生長抑素抑制胰腺分泌及營養(yǎng)支持治療，其中6例膽石癥患者均予以內(nèi)鏡下鼻膽管置入術(shù)、持續(xù)鼻膽管引流;1例膽總管結(jié)石患者經(jīng)保守治療病情好轉(zhuǎn)后行ERCP加內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開加膽總管取石術(shù);Ranson評分在3分以上者均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、體溫、呼吸、血沉、C反應(yīng)蛋白等變化。將20例妊娠期AP患者根據(jù)病因不同分為膽石癥組(A組)與高脂血癥組(B組)，分析比較A組與B組急性胰腺炎的治療特點及治療效果;將20例普通人群組(C組)急性胰腺炎患者與妊娠組(D組)急性胰腺炎做對照，觀察其治療特點及療效。

1.4 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)處理

觀察患者經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡介入治療后自覺腹痛緩解天數(shù)、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、恢復(fù)進食時間、平均住院天數(shù)等各項指標(biāo)的變化。采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例妊娠期AP患者中有16例為輕癥，經(jīng)保守治療后癥狀緩解或好轉(zhuǎn)出院，妊娠繼續(xù);1例孕32周和1例孕34周患者經(jīng)保守治療后病情加重，及時行剖宮產(chǎn)，新生兒1例Apgar評分9分，另1例評分10分，術(shù)后繼續(xù)予以抑酸、抗感染、生長抑素抑制胰腺分泌、改善微循環(huán)、血液透析及血液雙膜濾過、營養(yǎng)支持治療等，分別治療16、18 d后好轉(zhuǎn)出院;另有2例分別孕34周、35周，經(jīng)保守治療后自然分娩，新生兒Apgar評分分別為8分、9分，分別住院12 d、13 d后出院。20例普通人群組AP患者中有12例為輕癥，經(jīng)保守治療后癥狀緩解或好轉(zhuǎn)出院，8例為重癥胰腺炎，其中5例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，3例出院時有胰腺假性囊腫形成。腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、恢復(fù)進食時間、平均住院天數(shù)在妊娠期膽石癥組(A組)與高脂血癥組(B組)之間比較差異有顯著性(P＜0.05)。腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、恢復(fù)進食時間、平均住院天數(shù)在C組與D組之間比較無明顯差異(P＞0.05)。

3 討論

妊娠合并急性胰腺炎并非罕見，在妊娠期及產(chǎn)后均可發(fā)生，尤以妊娠中晚期或產(chǎn)后最常見［3-4］。臨床上以水腫型多見，少數(shù)為出血壞死型，病因以膽石癥和高脂血癥為主。本研究資料顯示妊娠期急性胰腺炎多發(fā)生于中晚期妊娠。膽石癥妊娠期AP患者早期給予內(nèi)鏡下鼻膽管置入術(shù)可顯著縮短患者腹痛緩解時間及恢復(fù)進食時間，并顯著縮短住院日，因此，妊娠期急性胰腺炎合并膽石癥患者主張早期給予內(nèi)鏡下干預(yù)治療。普通人群急性胰腺炎的病因與妊娠期AP基本相同，主要以膽石癥和高脂血癥為主，另外還與大量飲酒、暴飲暴食、內(nèi)分泌與代謝障礙、藥物等多種因素有關(guān)。

妊娠合并急性胰腺炎臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐以及上腹部疼痛，多為突發(fā)性上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，多向左腰背部放射，查體左上腹或中上腹壓痛明顯，但無明顯肌緊張及反跳痛，實驗室化驗可發(fā)現(xiàn)白細胞、血尿淀粉酶增高，高脂血癥、低鈣等，B超檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺或胰腺周圍滲出明顯，并可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石等一些急性胰腺炎的誘因。本組20例孕婦及20例普通人群病例發(fā)病時均有明顯持續(xù)性腹痛癥狀，且以左上腹或中上腹明顯，均伴有惡心、嘔吐，部分病例有腰背部放射痛，查體均有上腹部明顯壓痛，實驗室化驗白細胞、血尿淀粉酶均明顯增高，B超和CT檢查均有胰腺炎證據(jù)。但妊娠期AP患者極易誤診，因妊娠中晚期增大的子宮使大網(wǎng)膜不能對炎癥形成包裹局限，使炎性滲出物流至下腹部引起疼痛或腹瀉，可被誤診為闌尾炎或急性胃腸炎［5］。妊娠晚期子宮增大、胰腺位置較深，體征不典型，腹痛輕時易與宮縮混淆，誤認為臨產(chǎn)，而腹痛較重時又易與胎盤早剝相混淆。加之產(chǎn)科醫(yī)師缺乏對本病的認識，對患者表現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹痛當(dāng)一般胃病處理。故臨床上對妊娠中晚期不明原因的惡心嘔吐，伴有中上腹疼痛、體溫升高者，應(yīng)注意把胰腺炎作為鑒別診斷的疾病之一［6］。磁共振、胰膽管造影、膽管內(nèi)窺鏡超聲逆行胰膽管造影、CT等對診斷妊娠合并急性胰腺炎有一定幫助，但CT檢查因?qū)μ河杏绊?，?yīng)避免在產(chǎn)前進行［7］。

妊娠期與非妊娠期急性胰腺炎的治療原則基本一致，目前多主張保守治療，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、止痛解痙、抗感染、抑制胰腺分泌、及早應(yīng)用腸外營養(yǎng)，滿足母體和胎兒的營養(yǎng)需要［8］。在治療過程中應(yīng)盡量避免使用對胎兒有影響的藥物。本組20例孕婦采用三代頭孢類抗感染，均未使用加貝酯、生長抑素等抑制胰腺分泌藥物，普通人群組20例患者中均使用加貝酯或生長抑素藥物抑制胰腺分泌，但本組顯示2組在腹痛緩解時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、恢復(fù)進食時間及住院時間等指標(biāo)無明顯差異。因此，妊娠期急性胰腺炎加貝酯、生長抑素的使用應(yīng)權(quán)衡利弊。此外妊娠期AP高脂血癥患者應(yīng)限制脂肪乳的應(yīng)用，可適當(dāng)加用保胎藥物。對保守治療有效者，孕婦及胎兒各項監(jiān)護指標(biāo)顯示正常，可等待足月自然分娩;如孕婦或胎兒監(jiān)護指標(biāo)顯示異常，胎兒尚未成熟，但有希望存活者，可以加用促使肺成熟的藥物(地塞米松)，待胎兒肺成熟后可選擇終止妊娠，除產(chǎn)程快、短時間內(nèi)分娩者外，均可選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。重癥患者治療原則是首先以保證患者的生命為主，同時兼顧胎兒［9］。除一般保守治療，對膽結(jié)石引起者應(yīng)盡早行十二指腸鏡下Oddi括約肌鼻膽管引流。保守治療無效應(yīng)及時手術(shù)清除壞死物質(zhì)、引流，若出現(xiàn)嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)同時行剖宮產(chǎn)術(shù)，早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)兒科重癥監(jiān)護室;估計胎兒不能存活或已胎死宮內(nèi)，病情允許可予引產(chǎn)［10］。

［1］高淑紅，史 鵬.29例妊娠合并急性胰腺炎臨床資料分析［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，18(5):99-100.

［2］Robertson KW，Stewart IS，Imrie CW，et，al.Severe acute pancreatitis and pregnancy［J］.Pancreatology，2006，6(4):309-315.

［3］曾 暉，黃越前，紀(jì)華英，等.生長抑素在妊娠合并急性胰腺炎急診救治中的應(yīng)用及其對新生兒的影響［J］.新醫(yī)學(xué)，2008，38(8):545-556.

［4］畢旭東.減少誤診、重視妊娠期急性胰腺炎的診斷和治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(14):65-68.

［5］涂永久.妊娠合并急性胰腺炎的診斷與治療［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(5):300-301.

［6］楊泉林，孟朋民，鄭麗君.妊娠合并急性胰腺炎診治分析［J］.河北北方學(xué)院學(xué)報，2008，25(4):46-47.

［7］司 毅，劉英蓮.妊娠期急性胰腺炎12例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(27):4268-4269.

［8］黃 勤，林敏華，丁錦秀，等.妊娠合并急性胰腺炎24例診治分析［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2010，15(5):383-384.

［9］謝茂云，黃 耀，陳 衡，等.妊娠合并重癥急性胰腺炎的診治分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，21(29):3705-3707.

［10］彭 敏，徐道妙，艾宇航，等.妊娠合并急性胰腺炎30例診治分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21(5):413-416.