張偉平

河南方城縣人民醫(yī)院 方城 473200

對昏迷時間較長的患者，多需行氣管切開，以利于改善呼吸，便于排痰。一旦氣管切開，往往面臨肺部感染、脫管、套管阻塞、出血、氣管食管瘺等一系列問題，甚至威脅患者生命。總結2010－01—2012－01，我院重癥監(jiān)護室收治行氣管切開的昏迷患者36例，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組36例行氣管切開的患者中，顱腦損傷20例(交通事故傷14例，高空墜落傷4例，跌倒傷2例)，腦出血16例。經治療和護理后，20例出院后生活自理，10例需家人照顧，6例死亡。手術治療35例，非手術治療1例。

2 病情觀察

觀察的具體內容包括:呼吸頻率，呼吸聲音，氣管周圍分泌物，氣管套管內排出物等。

2.1 呼吸頻率 昏迷患者氣管切開后，呼吸功能一般都得到徹底的改善，呼吸頻率波動在20次/min左右。氣管切開初期，呼吸頻率超過正常者，與原發(fā)病變未得到根本改善有關，后期與氣道部分阻塞，或肺功能降低有關。術后發(fā)熱亦會引起呼吸頻率的加快。被褥覆蓋氣管切開外口，突然氣道阻塞，引起急性呼吸加速而窒息。

2.2 呼吸的聲音 氣管切開后，聽到痰鳴，提示痰多，有的能咳出，而有的需吸引器吸出。聽到套管內呼吸音粗或哨笛音，提示套管內有痰痂，說明氣道濕化不良，有痰痂亦會引起呼吸頻率的變化。

2.3 氣管套管周圍的滲泌物 滲出物包括血液、分泌物、痰液。出血與切開時止血不徹底、切開處縫合不嚴密、患者咳嗽氣管套管上下移動摩擦創(chuàng)道內血管或甲狀腺血管有關。氣管套管內分泌物與創(chuàng)道感染有關。套管周圍有痰液排出與創(chuàng)道口縫合不嚴，創(chuàng)道有間隙，痰液從創(chuàng)道排出有關。

2.4 氣管套管內排出物 食物或胃液從套管內排出與食物反流、氣管食管瘺有關。排出血液與套管摩擦氣管黏膜，黏膜破損有關。排出痰液增多與肺部感染有關。

2.5 氣管套管脫落 患者在病情逐步好轉過程中，神志逐步清醒，無意識用手觸摸氣管套管而拉出脫落、呼吸機輔助呼吸或控制呼吸時，由于管道的牽拉使氣管套管脫落。

3 護理措施

3.1 保持患者合理的體位 氣管切開昏迷患者病情較重，多采取頭抬高15～30°，保持頭與脊柱在同一直線上［1］，有利于氣管套管內口在氣管內與氣管平行，避免內端摩擦氣管黏膜出血和利于痰液排出及氣流通暢，亦有利于腦血液回流，減輕腦水腫。

3.2 氣管套管的護理 氣管切開處換藥1～2次/d，氣管切開的初期，敷料上滲血，只要顏色不鮮，可加強換藥觀察。持續(xù)出血，需報告值班醫(yī)師，準備氣管切開包，拆除縫線，查找出血原因，重新止血。后期氣管套管內出血，與氣管套管摩擦氣管黏膜、吸痰管壓力過高有關，一般多能自愈，無需處理。切口周圍分泌物及痰液增多，及時清潔，加強換藥。保持室內溫度，氣道濕化，5～6滴/10 min為宜，痰液黏稠者可適當增加滴入的次數(shù)，防止痰痂形成。氣管套管外口覆蓋濕潤的紗布，防止異物吸入。氣管套管內吸氧管道，及時清潔，防止痰液阻塞或粘結在氣管套管管壁上。

3.3 發(fā)熱、咳嗽及躁動的護理 發(fā)熱往往引起呼吸頻率增加，增加氣道內水分的丟失，引起氣管套管內干燥，易形成痰痂，故及時退熱及氣道內濕化。頻繁的咳嗽，使氣管套管上下移動，摩擦氣管黏膜出血，甚至形成氣管食管瘺，應及時止咳。躁動著可用約束帶，防止上肢活動，無意識地拉出氣管套管，導致氣管套管脫落。

3.4 心理護理 患者清醒過程中，雖不能發(fā)音，但能表達氣管切開處不適，能聽懂醫(yī)護人員的語言。及時溝通，給患者以心理暗示和健康指導。

3.5 病區(qū)巡視，加強責任感 昏迷患者完全失去自我防護能力，所以病區(qū)巡視，加強責任感尤為重要。病床被褥整潔平整，被子或床單覆蓋患者時，其上端距氣管套管口10～15 cm，防止被子或床單越過氣管套管口而封堵氣管套管口，出現(xiàn)呼吸困難或窒息，但冬季注意保暖。為了防止異物飛落入氣道內，氣管套管外口往往覆蓋1～2層紗布，但注意避免痰液較多時，痰液從氣管套管內咳出把紗布黏在一起，封堵氣管套管外口，或患者無意識牽拉氣管套管而脫管。因此，病區(qū)巡視，加強責任感，防止不良事故發(fā)生。

氣管切開是建立一個人工生命通道，對原發(fā)疾病的治療具有促進作用。氣管切開的處理及護理占有重要的位置。對氣管切開患者統(tǒng)一管理，尤其適合ICU病區(qū)，以使護理管理能力不斷強化，整體素質不斷提高［2］。認真執(zhí)行氣管切開護理操作規(guī)范，實施正確有效護理措施，嚴密觀察氣管切開的異常情況，早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，可以降低氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生，為患者早日康復創(chuàng)造良好的條件。

［1］張愛萍.重癥顱腦損傷患者的觀察與護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14(2):14.

［2］張淑梅.統(tǒng)一管理全院重癥監(jiān)護室的實踐體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14(2):26.