崔國通，卓 瑩，翁愛彬(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，福建莆田 351100)

麻醉藥品是指連續(xù)使用后易造成身體依賴，能成癮癖的藥品。它的使用具有兩面性:一方面，在臨床上具有不可替代的鎮(zhèn)痛作用，合理地使用麻醉藥品能夠減輕患者的痛苦，尤其是惡性腫瘤晚期患者;另一方面，又會引起身體依賴性和心理依賴性。濫用這類藥物，不僅有害個人健康，也可能給家庭和社會帶來危害，因此合理應(yīng)用麻醉藥品至關(guān)重要。癌性疼痛是惡性腫瘤中晚期患者最常見的臨床癥狀，我院在2012年1月正式啟動推行世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“三階梯癌癥治療方案”后，在一定程度上改善了惡性腫瘤患者的疼痛狀況。為了今后更好地應(yīng)用和管理麻醉藥品，現(xiàn)就2012年我院麻醉藥品的用量進(jìn)行統(tǒng)計，分析各類麻醉藥品的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀以及未來的使用趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院藥庫管理系統(tǒng)中調(diào)取2012年各季度麻醉藥品的使用數(shù)據(jù)，藥品數(shù)據(jù)包括通用名、規(guī)格、劑量單位、用量等。

1.2 方法

分別統(tǒng)計2012年我院各季度麻醉藥品的用量，采用WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為測量單位，通過計算所得的用藥頻度(DDDs)分析藥物使用情況。DDD是指用于成人的可達(dá)到主要治療目的的藥物平均日劑量，根據(jù)《新編藥物學(xué)》(16版)及藥品說明書推薦的成人平均日劑量確定。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs越大，則表明該藥使用頻率越高，用量越大［1］。通過統(tǒng)計藥品用量計算DDDs，將DDDs排序進(jìn)行綜合分析。

2 結(jié)果

2012年各季度我院麻醉藥品使用情況見表1;2012年各季度我院麻醉藥品DDDs及其排序見表2;2012年我院麻醉藥品用量、DDDs及其排序見表3。

表1 2012年各季度我院麻醉藥品使用情況Tab 1 Utilization of narcotic drugs in our hospital in different season of 2012

3 討論

由表1可見，我院的阿片類麻醉藥品用量總體呈上升趨勢，包括嗎啡片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑。由表2可見，除了羥考酮緩釋片之外的其他類藥品每個季度的DDDs排序波動較小，說明我院麻醉藥品的使用情況比較穩(wěn)定，能避免藥物的不規(guī)律使用從而引發(fā)的藥物濫用現(xiàn)象。由表3可見，2012年我院DDDs排序前3位的麻醉藥品分別是規(guī)格為20 mg*10片的鹽酸羥考酮控釋片、規(guī)格為10 mg*10片的鹽酸羥考酮控釋片、規(guī)格為4.2 mg*5帖的芬太尼透皮貼劑。說明醫(yī)院在治療癌性疼痛時，多數(shù)考慮采用口服或者透皮給藥，這符合了“癌癥三階梯治療”中首選無創(chuàng)途徑給藥的原則［2］。以下對不同麻醉藥品的使用情況進(jìn)行討論和分析。

表2 2012年我院各季度麻醉藥品DDDs及其排序Tab 2 DDDs and its order of narcotic drugs in our hospital in different season of 2012

表3 2012年我院麻醉藥品總用量、DDDs及其排序Tab 3 Total consumption amount，DDDs and its order of narcotic drugs in our hospital in 2012

3.1 嗎啡的用量

由表3可見，我院嗎啡注射液和嗎啡片的用量不大，它們的DDDs分別為23和93，排序靠后。而嗎啡緩釋片的用量相對較大，全年總消耗量可達(dá)17590 mg，DDDs排序居第4位。這主要是由于醫(yī)生考慮到嗎啡緩釋片比其他2種制劑使用更安全，成癮性更小。嗎啡為WHO推薦的治療慢性癌性疼痛的首選藥之一，其中嗎啡注射液主要用于急性劇痛、心源性哮喘、麻醉和手術(shù)前鎮(zhèn)靜［3］。而嗎啡緩釋片具有特制的控制釋放技術(shù)，在血中無峰谷現(xiàn)象，與普通嗎啡片相比，血藥濃度達(dá)峰時間較長，峰濃度偏低，達(dá)穩(wěn)態(tài)平衡時，血藥濃度波動較小，使用更安全［4］。不過部分醫(yī)生對麻醉藥品的成癮性認(rèn)識不足，在開具處方時可能存在這方面的顧慮，故在一定程度上抑制了嗎啡的用量。實際上，中重度惡性腫瘤患者在正常用法與用量下使用阿片類藥，產(chǎn)生成癮的可能性很小。

3.2 鹽酸羥考酮的用量

由表1可見，2012年上半年我院羥考酮控釋片的用量不是很大，尤其是規(guī)格為10 mg*10片的鹽酸羥考酮控釋片，第1季度僅消耗2840 mg。而2012年下半年，鹽酸羥考酮控釋片的用量增加幅度較大，在第4季度規(guī)格為10 mg*10片的鹽酸羥考酮控釋片的用量達(dá)到8960 mg，規(guī)格為20 mg*10片的鹽酸羥考酮控釋片的用量則從原先的3540 mg增加到27160 mg。分析其原因，有可能是由于我院剛剛引進(jìn)鹽酸羥考酮控釋片，各科醫(yī)生在使用前沒有完全滴定嗎啡的量，依然習(xí)慣性的使用嗎啡緩釋片。羥考酮的用量不斷增加，說明在治療癌性疼痛時，醫(yī)生用藥漸漸開始規(guī)范化，首先使用嗎啡即釋片對惡性腫瘤患者進(jìn)行藥物滴定，當(dāng)藥物劑量調(diào)整到理想鎮(zhèn)痛及安全劑量水平時，根據(jù)滴定劑量轉(zhuǎn)化等效劑量長效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，確保安全有效的鎮(zhèn)痛。

由表2可見，各季度規(guī)格為20 mg的鹽酸羥考酮控釋片和規(guī)格為10 mg的鹽酸羥考酮控釋片的DDDs都居前列，而40 mg的鹽酸羥考酮控釋片的DDDs不大，主要是因為40 mg的劑量太大，臨床給藥不方便，除重度癌性疼痛患者外，一般都考慮使用規(guī)格劑量較小的藥品，使用較方便?；诙喾N優(yōu)點的考慮，羥考酮控釋片將會成為大部分中重度癌性疼痛患者的選擇，在未來一段時間內(nèi)，它的用量可能依舊就會有所增加。

3.3 芬太尼透皮貼劑的用量

從表1中可以看出，該醫(yī)院的芬太尼透皮貼劑用量略有上升，它的用量從第一季度的121.8mg到第四季度的256.2 mg。芬太尼透皮貼劑是一種新型的經(jīng)皮膚輸送藥物的系統(tǒng)裝置，能夠以恒定速率透過皮膚釋放藥物［3］，不僅避免了口服用藥的首關(guān)效應(yīng)，同時也減少注射用藥的時產(chǎn)生的局部不良反應(yīng)，使用簡單方便，符合無創(chuàng)給藥的原則，特別適用于一些口服用藥有困難或嚴(yán)重惡心、嘔吐的患者。由表2可見，芬太尼透皮貼劑連續(xù)3個季度DDDs排序均居前3位，說明此類麻醉藥品在該醫(yī)院的使用相對穩(wěn)定。

3.4 鹽酸哌替啶注射液的用量

由表1可見，我院從2012年第1季度到第4季度，規(guī)格為0.1 g∶2 ml*10支的鹽酸哌替啶注射液的用量從17500 mg降至14000 mg，規(guī)格為50 mg∶1 ml*5支的鹽酸哌替啶注射液的用量從16000 mg降至12400 mg。由表2可見，規(guī)格為0.1 g∶2 ml*10支的鹽酸哌替啶注射液在2012年上半年的用量較大，其DDDs排序居第4位，而2012年下半年的用量相對減少，2012年第3季度和第4季度的DDDs排序分別居第5和7位。結(jié)合表3發(fā)現(xiàn)，2012年我院鹽酸哌替啶注射液總用量偏大，但總體呈下降趨勢，其用量在2012年下半年有所控制。主要是因為我院是一所綜合性大型醫(yī)院，外科手術(shù)相對較多，從查閱的處方分析得知我院的鹽酸哌替啶注射液主要都用于各類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，膽腎腫瘤科幾乎很少使用哌替啶。雖然使用哌替啶產(chǎn)生的依賴性不如嗎啡，但WHO早就將其列為治療癌性疼痛不推薦藥物之一，因為它在體內(nèi)代謝產(chǎn)物去甲哌替啶血漿半衰期長，而且具有潛在的神經(jīng)毒性，長期使用會其在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)［5］。

3.5 麻醉藥品應(yīng)用中出現(xiàn)的不合理情況及對策

(1)口服嗎啡控、緩釋片是重度癌性疼痛的首選藥，長期口服硫酸嗎啡控釋片才是治療癌性疼痛的最佳方案［2］。硫酸嗎啡控釋片可多種途徑給藥，直腸給藥治療中晚期癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果、生活質(zhì)量改善情況與口服給藥相同，用藥方便，而且不良反應(yīng)少于口服給藥。尤其適用于有吞咽困難的惡性腫瘤患者。我院只有硫酸嗎啡緩釋片，應(yīng)引進(jìn)硫酸嗎啡控釋片。(2)一些處方中嗎啡緩釋片給藥次數(shù)存在問題，如q8h、q6h給藥，個別處方按需給藥(痛時給藥)。嗎啡緩釋片正確的給藥方法是q12h給藥，若現(xiàn)有劑量達(dá)不到鎮(zhèn)痛效果則根據(jù)劑量滴定原則增加嗎啡的用量，使患者得到有效的鎮(zhèn)痛，防止用藥過頻形成依賴。(3)大部分惡性腫瘤患者單一用藥，只有少數(shù)聯(lián)合用藥。對于晚期惡性腫瘤患者提倡使用阿片類+非阿片類+輔助用藥。非阿片類鎮(zhèn)痛藥是以阿司匹林為代表的非甾體抗炎藥，可增加阿片類藥的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥的用量。

綜上所述，我院的麻醉藥品使用結(jié)構(gòu)基本合理，基本沒有出現(xiàn)濫用情況，能夠較好地遵循WHO提出的《癌癥三階梯止痛治療原則》，在有效緩解惡性腫瘤患者疼痛的同時，能合理使用口服或無創(chuàng)制劑，不受極量的制約，做到個體化給藥。當(dāng)然其中也存在不足之處，因此為了更安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用麻醉藥品，讓更多的惡性腫瘤患者遠(yuǎn)離病痛折磨，醫(yī)院應(yīng)多組織院內(nèi)的醫(yī)務(wù)工作人員參加有關(guān)麻醉藥品臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，切實掌握《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及其他有關(guān)麻醉藥品管理的藥政法規(guī)，緊跟學(xué)習(xí)國家對麻醉藥品的有關(guān)新規(guī)定，不斷更新用藥觀念。貫徹落實好麻醉藥品特殊管理辦法，使醫(yī)院麻醉藥品特殊管理鏈上的每位藥師、醫(yī)生、護(hù)士都熟悉各項規(guī)定內(nèi)容，必須強(qiáng)調(diào)麻醉藥品作為特殊藥品管理的意義和重要性，在防止藥品濫用的前提下，保證癌性疼痛患者的合理用藥。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:264-275.

［2］孫燕，顧慰萍.癌癥三階段止痛原則［M］.2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:34-35.

［3］張友干，郭華，李茹.實用特殊藥品手冊［M］.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:45-46.

［4］徐建國，于世英.麻醉藥品和精神藥品規(guī)范化臨床應(yīng)用與管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:99-100.

［5］龐志成，劉小立.哌替啶不宜長期用于癌痛治療［J］.中國藥物依賴性雜志，1998，7(4):246-248.

［6］張建鑫.度冷丁在臨床中的應(yīng)用［J］.畜牧與飼料科學(xué)，2010，31(10):52-53.