魏蕤葒 張冬紅 霍素芬 田曉杰

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新鄉(xiāng) 453002

惡性綜合征（NMS）是抗精神病藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，是精神科常見的危重癥之一。常伴有意識(shí)障礙、肌強(qiáng)直、吞咽困難，患者無法由口進(jìn)食，加上消耗性體質(zhì)，營養(yǎng)低于機(jī)體需要量，胃腸內(nèi)營養(yǎng)液價(jià)格低于腸外營養(yǎng)液，同時(shí)胃腸內(nèi)營養(yǎng)液可維持腸道菌群平衡，有效預(yù)防消化道不良反應(yīng)。因此，鼻飼成為NMS患者的主要營養(yǎng)方式。然而，由于患者意識(shí)欠清、全身肌張力高，不能有效配合，常常會(huì)出現(xiàn)鼻飼置管困難，甚至發(fā)生并發(fā)癥。我科自2010-05以來，實(shí)行改良后的鼻飼置管法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008-05—2012-09我院神經(jīng)內(nèi)科住院的惡性綜合征患者35例，均按Pope等及Levenson等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［1］。將2010-05—2012-09收治的20例患者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，男13例，女7例，平均年齡（31.01±10.10）歲，平均病程（7.55±4.23）a；將2008-05—2010-04收治的15患者作為對(duì)照組，男10例，女5例，平均年齡（32.92±11.20）歲，平均病程（8.93±4.32）a。2組患者均采用16F高彈鼻飼管，鼻飼營養(yǎng)液均為華瑞制藥腸內(nèi)營養(yǎng)液。2組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：鼻飼程序按照全國高等學(xué)校教材本科護(hù)理專業(yè)教科書《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》鼻飼法中插管法進(jìn)行。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)以往NMS 患者插管過程中出現(xiàn)的問題，查閱有關(guān)資料，采取如下改良方法，具體包括：①與患者的溝通與解釋貫穿于操作的全過程。置管前向患者詳細(xì)解釋操作的目的、意義、注意事項(xiàng)以及操作過程中可能出現(xiàn)的不適，消除緊張和恐懼。置管中尤其是當(dāng)胃管插入咽喉部時(shí)，隨著胃管的置入囑患者做吞咽動(dòng)作，即使對(duì)意識(shí)欠清患者也不能省略解釋和溝通。②運(yùn)用放松療法到置管的每個(gè)步驟。置管前做好操作前的解釋工作，解除患者緊張感；操作中囑患者做深呼吸，與其交談轉(zhuǎn)移注意力并交代配合的方法，達(dá)到全身放松；置管后做好健康教育，以肢體語言安撫患者。③體位：NMS患者全身肌張力高，無法采取坐位和半坐位，根據(jù)解剖學(xué)原理，采取右側(cè)臥位置管可使胃管順利插入。④胃管置入的長度：教科書上規(guī)定一般成人胃管插入45～55 cm，對(duì)于NMS患者應(yīng)根據(jù)身高、禁食的時(shí)間等情況具體掌握，一般為60～70cm。⑤操作前首先吸凈口腔分泌物和痰液，讓患者休息片刻再插入。⑥確認(rèn)胃管在胃內(nèi)的方法應(yīng)先“抽”，再“看”，后“聽”。插管過程中要注意觀察病人的病情變化，出現(xiàn)異常，暫停插管并報(bào)告醫(yī)生。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：插管順利，無拔出重插，無中途反復(fù)退出，為插管一次成功；在置管過程中鼻胃管經(jīng)鼻腔卷曲入口腔或置胃管于咽喉部后拔出重插，為插管一次不成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包處理計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者應(yīng)用不同的插管方法，一次置管成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.38，P＜0.05），見表1。從表中可以看出，對(duì)照組用傳統(tǒng)法插管，一次成功率60%；實(shí)驗(yàn)組用改良法插管，一次成功率90%，高于常規(guī)法。實(shí)驗(yàn)組中2例二次置管成功患者，是因高度緊張，自行將進(jìn)入咽喉部的鼻胃管拔出，經(jīng)耐心解釋后，繼續(xù)用改良法插管成功。

表1 兩種插管方法效果比較 （n）

3 討論

3.1 溝通、解釋以及放松療法的必要性 留置胃管作為一種應(yīng)激源，可使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、恐懼等心態(tài)，護(hù)理人員在與患者交流溝通時(shí)必須明確一個(gè)目的就是化解病人不安全感，這些反應(yīng)雖說是當(dāng)事人在其人身安全面臨嚴(yán)重威脅時(shí)的常見心理和行為表現(xiàn)［2］，但過分的緊張恐懼可使喉部收縮，喉腔變窄；另外抗精神病藥物的不良反應(yīng)也使咽喉部肌肉功能失調(diào)，上述兩種因素的協(xié)同作用，大大增加了置管的難度，從而增加患者的痛苦。應(yīng)用良好的溝通技巧、放松療法，可消除患者的緊張恐懼心理，既使咽喉部肌肉放松，又提高了患者的配合度，縮短了操作時(shí)間，減少胃管對(duì)鼻黏膜和食道的刺激，一定程度上避免因躁動(dòng)而造成胃管誤入氣管，這些都減少了患者的痛苦［3-4］，提高了置管的成功率。

3.2 體位 NMS患者全身肌張力增高，陣發(fā)性抽搐，無法采取坐位或半坐位插管，利用平臥位插管，當(dāng)胃管進(jìn)入咽喉部時(shí)，由于頸部肌肉緊張，無法將患者頭部托起靠近胸骨柄來增大咽喉部通道的弧度。因此，我們采取右側(cè)臥位進(jìn)行插管，取得良好的效果。另外，NMS患者常常會(huì)出現(xiàn)口腔分泌物、呼吸道分泌物增加，容易產(chǎn)生惡心、嘔吐，而發(fā)生反流；另一方面，胃管的插入使食道相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物以反流至口腔，經(jīng)氣管而誤入肺，同時(shí)胃管的置入更進(jìn)一步減弱咽反射，并使食管下端括約肌的擴(kuò)張開放作用越大，患者取仰臥位更容易發(fā)生食物反流［5］。因此，右側(cè)臥位既可提高插管的成功率，又可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 置管的長度 胃管置入深度應(yīng)根據(jù)胃管最末測(cè)孔距尖端長度＋耳垂-鼻翼-劍突＋4～5cm，一般為60～70cm。NMS患者大多長時(shí)間不能自口進(jìn)食，胃內(nèi)容物很少，如果插入的深度不夠，判斷時(shí)常常不能聽到氣過水聲。對(duì)照組5例患者出現(xiàn)此種情況，經(jīng)再次插入后才能得到準(zhǔn)確的判斷；此外，胃管置入較深，鼻飼時(shí)利用流體學(xué)知識(shí)，可預(yù)防食物反流，避免誤吸的發(fā)生。

3.4 確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)的三種方法 NMS患者大量使用過抗精神病藥物，致使整個(gè)精神狀態(tài)差，對(duì)各種刺激的感覺閾值增高，反應(yīng)遲鈍。因此，每次置入胃管后必須采取三種方法進(jìn)行確認(rèn)是否在胃內(nèi)，才能進(jìn)行注食。應(yīng)改變常規(guī)的檢查方法一“抽”二“聽”三“看”，改良為一“抽”二“看”三“聽”的方法。對(duì)照組有4位患者先進(jìn)行聽診氣過水聲，沒判斷清楚，然后又檢查有無氣泡溢出，結(jié)果有大量的氣泡溢出，而影響了正確的判斷。

惡性綜合征的嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)-肌強(qiáng)直、肌陣攣，影響患者的吞咽功能，從而增加呼吸道梗阻的危險(xiǎn)性，如在此狀態(tài)下進(jìn)行吸痰或插鼻飼管刺激口腔與咽部，往往加重肌陣攣發(fā)作，使鼻飼置管非常困難。本研究表明，改良式插胃管方法的確能提高NMS患者插管一次成功率，是一種簡便、安全、有效的方法。

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［2］趙改鳳，張彩霞.人際關(guān)系模式及其在急診護(hù)理中的作用［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（2）：51-52.

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［4］蘇昇，孫淑君，宋婷婷，等.放松療法在腦卒中留置胃管中的應(yīng)用25例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（28）：6 994-6 995.

［5］曾海娟.ICU 危重患者鼻飼并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（6）：37-38.