張 芯 胡霖霖

（1．黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2．浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

炙甘草湯，亦名復(fù)脈湯，出自《傷寒論》。當(dāng)代醫(yī)家常用此方治療病毒性心肌炎（VMC）并取得良好療效。而論及治療依據(jù)，多僅著眼于VMC與炙甘草湯證臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。然治病必求于本，故筆者通過對(duì)VMC與炙甘草湯證在病位、病因、病機(jī)等方面諸多相關(guān)性的分析，明確炙甘草湯治療VMC的可行性，并從炙甘草湯的組方特點(diǎn)闡述VMC的治法，為臨床治療該病提供理論依據(jù)及有效治療法則。

1 臨床表現(xiàn)相關(guān)性

VMC患者約半數(shù)于發(fā)病前4～7 d有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、惡寒、咳嗽、乏力等，然后出現(xiàn)心悸、氣短、胸痛、呼吸困難等癥狀［1］。此與傷寒病常規(guī)傳變下，先出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”的太陽表證或“無熱惡寒”的少陰表證，而后出現(xiàn)“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，在臨床表現(xiàn)上是相一致的。

2 病位相關(guān)性

中醫(yī)學(xué)對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)主要利用觀察法，通過直接領(lǐng)悟、取象比類所形成［2］。然而中醫(yī)對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)亦源于解剖實(shí)踐，其中尤其以對(duì)心的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)極為接近，如《難經(jīng)·四十二難》所載“心重十二兩，中有七孔三毛，《類經(jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)（一）》亦有“心象尖圓，形如蓮蕊，其中有竅，多寡不同”等，均與西醫(yī)解剖之心臟相同，只是藏象理論除對(duì)心的形質(zhì)之臟認(rèn)識(shí)外，又將心的屬性擴(kuò)展到了心系的認(rèn)識(shí)，即包括了心的經(jīng)絡(luò)、血脈及所主神明等，如《醫(yī)學(xué)入門·卷一》言“心者……有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，氣血所化……不著色象”，可知“血肉之心”與西醫(yī)的心臟具有對(duì)應(yīng)性，故中醫(yī)對(duì)“血肉之心”的治療方劑應(yīng)用于心臟疾病的治療是以病位相關(guān)性為基礎(chǔ)的。

3 病因及流行病學(xué)相關(guān)性

3．1 VMC的病因及流行病學(xué) 流感病毒所致的VMC在各年齡組均可發(fā)病，多見于冬春寒冷季節(jié)，研究資料表明［3-4］，在病毒感染流行期間，感染人群中VMC的發(fā)病率可達(dá)5%～15%。

3．2 炙甘草湯證的病因及流行病學(xué) 對(duì)于炙甘草湯證的流行病學(xué)背景即《傷寒論》的成書背景，張仲景在自序中言“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十捻，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！睔v史上，東漢建安年間疫癘流行，《通鑒》六十五卷在赤壁之戰(zhàn)的記載中即指出“時(shí)操軍眾，已有疾疫，初一交戰(zhàn)，操軍不利”，說明當(dāng)時(shí)疫情波及軍中。王叔和在《傷寒例》亦指出 “非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也”，時(shí)行之氣傷人不分長(zhǎng)幼，觸之即發(fā)，故仲景的宗族“其死亡者，三分有二”。因此從疾病的流行性及嚴(yán)重性可知VMC與炙甘草湯證具有病因及流行病學(xué)相關(guān)性。

4 病理及病機(jī)相關(guān)性

4．1 VMC的病理及病機(jī)認(rèn)識(shí) VMC心臟外觀上表現(xiàn)為色澤蒼白，心肌晦暗、無光澤、質(zhì)地較軟，在組織形態(tài)學(xué)上主要為心肌細(xì)胞壞死和間質(zhì)纖維化。其確切發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，推測(cè)主要為病毒直接侵犯心肌細(xì)胞及心肌內(nèi)小血管，并由后續(xù)的免疫機(jī)制造成心肌損傷等。

4．2 炙甘草湯證的病機(jī)認(rèn)識(shí) 炙甘草湯證 “脈結(jié)代、心動(dòng)悸”，結(jié)代者“脈按之來緩，而時(shí)一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動(dòng)而中止，更來小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)陰也；脈來動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)，名曰代陰也。得此脈者，必難治?！保?78條）成無己認(rèn)為“此為邪氣留結(jié)也。脈來動(dòng)而中止，更來時(shí)，脈小數(shù)，中有一二至反動(dòng)者，此即其既止而還來之脈，名曰結(jié)陰者是也，是為邪氣留結(jié)更甚”（《傷寒論辨證廣注·卷之五》）。而對(duì)于邪氣留結(jié)的部位，《素問·金匱真言論》有言“臟者為陰，腑者為陽”，同時(shí)從“心動(dòng)悸”可知病變部位屬心。又從“代陰”、“結(jié)陰”、“邪氣留結(jié)”、“必難治”等描述與“臟結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜”的結(jié)陰表現(xiàn)和“舌上白胎滑者，難治”的嚴(yán)重程度來看，炙甘草湯證當(dāng)為邪氣留結(jié)于心之本臟，即邪與血肉之心相結(jié)，屬臟結(jié)重癥，故“不可攻也”而尋以補(bǔ)劑治療。研究表明，VMC的嬰幼兒病死率高達(dá)40%～50%，這也從另一角度說明了該病的兇險(xiǎn)，并與臟結(jié)的炙甘草湯證相互印證?！秱撌隽x·卷四》指出患此病者為“素常上焦液乏，而不能任邪者”，故 “邪之所湊，其氣必虛”（《素問·平熱病論》）當(dāng)為患病的根本原因。

綜上，炙甘草湯證為因虛而邪氣與心之血肉相結(jié)，與VMC的心臟組織病變，在病理上具有相關(guān)性，并且中醫(yī)學(xué)指出虛而邪湊是本病的核心病機(jī)，對(duì)本病治療具有指導(dǎo)意義。另外，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)VMC證候特點(diǎn)的分析中也表明了虛證為VMC的主要證型［5-7］。

5 治療方法的相關(guān)性

5．1 VMC的西醫(yī)治療 VMC的藥物治療主要針對(duì)心力衰竭，而對(duì)VMC的治療在總體上仍然缺乏有效而特異的手段。臨床上主要以支持及對(duì)癥治療為主［8］。

5．2 炙甘草湯證的治療 炙甘草湯證主要應(yīng)針對(duì)其虛而邪湊的核心病機(jī)進(jìn)行治療。一方面，“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，是血虛而真氣不相續(xù)也”（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書傷寒論注》）；另一方面，此為臟結(jié)重癥，病情急迫，剽劫不能成功，故當(dāng)“急則緩之”，用炙甘草湯以補(bǔ)益為治療大法達(dá)到緩急、益陰寧血、復(fù)脈通心的目的。炙甘草湯組成為炙甘草四兩、生姜三兩、桂枝三兩、人參二兩、生地黃一斤、阿膠二兩、麥冬半升、麻子仁半升、大棗十二枚，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。此方重用生地、阿膠、炙甘草、大棗，大劑補(bǔ)血為君，而臣以人參、麥冬益氣增液，以潤(rùn)經(jīng)隧而復(fù)脈，和其氣機(jī)而去結(jié)代。又必佐以桂枝通陽祛風(fēng)，助參、麥益無形之氣，以擴(kuò)充有形之血。使以姜棗調(diào)衛(wèi)和營(yíng)，以導(dǎo)血之流。其中所用生地為鮮生地，其味甘寒，大量應(yīng)用恐致腹瀉，故以清酒七升以緩寒性，更增入血、通血脈之功?，F(xiàn)代藥理研究也表明，甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可保護(hù)機(jī)體提高應(yīng)激條件下適應(yīng)性；地黃具有一定免疫抑制及強(qiáng)心作用，大量應(yīng)用可擴(kuò)張腎血管及發(fā)揮利尿作用。

由上可見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)VMC發(fā)病機(jī)制仍未闡明，并且無有效抗病毒藥物，主要以支持療法為主，這與炙甘草湯以補(bǔ)為主的治療法則相一致，相關(guān)藥物所具有的強(qiáng)心、利尿、激素樣等作用，也進(jìn)一步從現(xiàn)代藥理學(xué)角度闡述了炙甘草湯治療VMC的部分作用機(jī)制。

6 補(bǔ)法治療VMC

炙甘草湯證與VMC在病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療方法等方面均具有相關(guān)性，故用炙甘草湯治療VMC具有相應(yīng)理論依據(jù)。炙甘草湯為以補(bǔ)虛為大法的 “滋陰補(bǔ)血，益氣復(fù)脈之第一良方”（《重訂通俗傷寒論·第二章》），多名醫(yī)者在應(yīng)用炙甘草湯治療VMC的臨床觀察中均取得滿意療效［9-10］。然善用經(jīng)方者，深知其理，雖不用原方，但取之以法，在治療VMC中同樣可取得較好療效［11-14］。莫曉飛等在對(duì)VMC中醫(yī)用藥規(guī)律文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥使用頻率：甘草62．99%、黃芪52．20%、麥冬40．61%、人參40．35%、當(dāng)歸 38．67%、桂枝36．19%、五味子 32．58%、黨參 28．59%、白術(shù) 24．86%，說明補(bǔ)虛藥在VMC治療中的重要性，并提示氣陰兩虛為VMC的常見中醫(yī)證型，也說明VMC以虛為本的發(fā)病特點(diǎn)，補(bǔ)法治療VMC正是切中病機(jī)從而達(dá)到較好療效［15］。

綜上所述，通過對(duì)炙甘草湯證與VMC的相關(guān)性分析，可知兩者在病因、病理、臨床表現(xiàn)等方面均具有相關(guān)性，應(yīng)用炙甘草湯治療VMC具有較強(qiáng)的理論依據(jù)，這與炙甘草湯治療VMC取得較好臨床療效得以相互印證。善用經(jīng)方者，求之以理，取之以法，炙甘草湯為補(bǔ)法治療VMC的代表方劑，現(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)此法而應(yīng)用不同的補(bǔ)益劑治療VMC均取得較好療效，同時(shí)VMC的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)也為補(bǔ)法在VMC治療中的重要性提供了佐證。因此，治療VMC不可妄用清熱解毒等攻伐之品，如此逆治則虛其虛，病益篤重，而當(dāng)究病之緩急，補(bǔ)其虛損，使正氣來復(fù)，陰陽和調(diào)，邪氣自祛。

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