牛學(xué)強(qiáng) 劉福云 郭永成 夏 冰 董延召 李新偉

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052）

嬰幼兒急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎的早期診斷

牛學(xué)強(qiáng) 劉福云 郭永成 夏 冰 董延召 李新偉

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052）

目的 探討嬰幼兒急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及輔助檢查客觀參數(shù)特征，提高早期診斷率。方法 回顧性分析89例嬰幼兒急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室客觀參數(shù)，評(píng)價(jià)不同參數(shù)在該疾病早期診斷中的敏感性。結(jié)果 7例患者臨床表現(xiàn)典型，17例患者體溫增高，62例患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，76例患者血沉增高，81例患者超敏C反應(yīng)蛋白增高，18例患者外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，38例患者X線有異常征象但誤診率為43.07%，MRI陽(yáng)性率達(dá)100%。結(jié)論 嬰幼兒急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)不典型，誤診率高，肩關(guān)節(jié)MRI可提高早期診斷率，血沉、超敏C反應(yīng)蛋白是重要輔助檢查客觀參數(shù)。

嬰幼兒；急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎；早期診斷

在嬰幼兒急性化膿性關(guān)節(jié)感染中，化膿性髖關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，而急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎（acute septic arthritis of the shoulder，ASAS） 并不多見，對(duì)其臨床病理特征認(rèn)識(shí)尚少，易誤診誤治[1]。我院自2006年9月至2013年9月共收治89例嬰幼兒急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

對(duì)2006年9月至2013年9月我院治療的89例嬰幼兒急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性分析。男42例、女47例，年齡10 d～1歲11月，平均年齡5.7個(gè)月。參數(shù)包括臨床表現(xiàn)、體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白、外周血培養(yǎng)、X線片、MRI、是否經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療、誤診率。

2 結(jié) 果

臨床表現(xiàn)：7例患者初診存在肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，占7.86%。體溫：17例患者有體溫高于37.5 ℃病史，最高39 ℃，占19.10%。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：62例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，占69.66%；15例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L，占16.85%。血沉：76例血沉增高，占85.40%；51例血沉＞30 mm/L，占57.30%；28例血沉＞50 mm/h，占31.46%。超敏C反應(yīng)蛋白：81例增高，占91.01%，18例＞30 mg/L，占20.22%。外周血培養(yǎng)：18例血培養(yǎng)陽(yáng)性，占20.22%，其中5例木糖葡萄球菌（耐甲氧西林菌株），占27.77%，2例表皮葡萄球菌，占11.11%，其他革蘭陽(yáng)性菌7例，占38.89；革蘭陰性桿菌4例，占22.22%。X線片：24例未行X線片檢查。65例行X線片檢查者，陽(yáng)性者38例，占58.46%，其中7例顯示大結(jié)節(jié)病變，診斷為骨髓炎，占10.77%；有3例顯示軟組織腫脹，診斷為肩關(guān)節(jié)炎，占4.61%；28例診斷為肩關(guān)節(jié)脫位，占43.07%。MRI：所有患者均行MRI檢查顯示關(guān)節(jié)腔積液或骨髓信號(hào)改變，32例存在骨髓炎改變，占35.96%，其中有2例提示骨膿腫形成。是否經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療：28例經(jīng)過(guò)內(nèi)科按照呼吸道或早產(chǎn)兒治療，占31.46%。誤診率：總誤診率為46.07%，14例初診為臂叢神經(jīng)損傷，占15.73%；28例初診為肩關(guān)節(jié)脫位，占31.46%，3例初診為腦炎，占3.37%。

3 討 論

急性化膿性關(guān)節(jié)炎，早期常常由于病變位置的深在，X線片無(wú)顯著陽(yáng)性改變，甚至臨床癥狀不典型，加上外傷史或其他器官疾病現(xiàn)象的掩蓋，易延誤診治[2]。曾有回顧性報(bào)道在新生兒期做出化膿性關(guān)節(jié)炎診斷的僅29%[3]，嬰幼兒ASAS臨床相對(duì)更少見，筆者統(tǒng)計(jì)在在初診過(guò)程中總誤診率為46.07%，因此，早期診斷，及時(shí)治療是獲得良好愈合的關(guān)鍵。

3.1 臨床表現(xiàn)：嬰幼兒ASAS通常并沒有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、活動(dòng)受限等急性炎癥典型表現(xiàn)，低體質(zhì)量?jī)夯蚝喜⒑粑?、腸道等其他器官系統(tǒng)感染的患者臨床表現(xiàn)更加隱匿。筆者統(tǒng)計(jì)本研究組病例僅有7.86%的患者存在典型炎癥表現(xiàn)，有高達(dá)31.46%的患者在接受內(nèi)科治療中或治療后因更換衣物時(shí)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或哭鬧而就診。臨床僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限“假性麻痹”者易與臂叢神經(jīng)損傷患者混淆。

3.2 體溫與實(shí)驗(yàn)室檢查：Allen等[4]認(rèn)為嬰幼兒尤其是新生兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)尚未完善發(fā)育，炎性反應(yīng)低下，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不能準(zhǔn)確反映細(xì)菌感染，病情嚴(yán)重時(shí)體溫降低及白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少更為多見。筆者研究發(fā)現(xiàn)僅有19.10%的ASAS患者存在體溫增高，16.85%的患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，20.22%的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性，表明這些指標(biāo)敏感性較差。超敏C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)，超敏C反應(yīng)蛋白的血清濃度會(huì)急劇升高，超敏C反應(yīng)蛋白作為人體非特異炎性反應(yīng)的敏感性標(biāo)志物之一，在臨床已廣泛應(yīng)用。超敏C反應(yīng)蛋白通常在患者發(fā)病時(shí)升高，第2天達(dá)到高峰，治療后很快下降，在1周內(nèi)回復(fù)到正常值；合并有化膿性關(guān)節(jié)炎的患者CRP更高并且需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)到正常。大多數(shù)患者中血沉升高，但要經(jīng)過(guò)3～5 d才能達(dá)到峰值，臨床癥狀改善后也不立即下降。劉忠堂等[5]認(rèn)為血沉是化膿性髖關(guān)節(jié)炎兒童最敏感的指標(biāo)，因?yàn)樾律鷥汉洼^大兒童血沉明顯＞20 mm/h的正常值，所以它不受年齡的影響。筆者研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)85.40%的患者血沉增高，高達(dá)91.01%的患者超敏C反應(yīng)蛋白增高，且二者增高程度呈正相關(guān)，表明這兩種指標(biāo)敏感性較高。

3.3 影像學(xué)檢查：俞陽(yáng)等[6]研究發(fā)現(xiàn)小兒化膿性骨髓炎早期X線片顯示患處軟組織腫脹，周圍肌肉影增寬，肌間隙模糊。最早6 d后出現(xiàn)骨質(zhì)密度不均勻，患病后10 d左右有骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)破壞發(fā)生在患病后2周左右。筆者研究發(fā)現(xiàn)X線片早期表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)間隙增寬，陽(yáng)性率達(dá)58.46%，但高達(dá)43.07%的患者誤診為肩關(guān)節(jié)脫位，表明此參數(shù)敏感性高而特異性差。MRI有更高的軟組織分辨率，可在骨感染第3天發(fā)現(xiàn)骨髓的改變，骨髓內(nèi)出現(xiàn)病變是診斷急性骨髓炎最可靠的指標(biāo)。Mazur等[7]對(duì)一組43例肌肉骨骼感染兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)MRI有97%的敏感性與92%的特異性。筆者研究組所有病例行MRI檢查都可得到陽(yáng)性結(jié)果，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液，骨髓改變等。

綜上所述，嬰幼兒ASAS臨床表現(xiàn)極不典型，誤診率高，針對(duì)可疑病例行肩關(guān)節(jié)MRI可提高早期診斷率，血沉、超敏C反應(yīng)蛋白是重要輔助檢查客觀參數(shù)。

[1] 周曉康,王萍,甄磊,等.嬰幼兒急性化膿性關(guān)節(jié)炎67例診治體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2009,31(24):3400-3401.

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[5] 劉忠堂,溫宏.客觀參數(shù)在兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎診斷中的敏感性[J].實(shí)用骨科雜志,2003,9(3):218-219.

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