婁 楠 王 洋 劉國(guó)雄 黃嵐峰 (深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 58009)

肩袖鈣化性肌腱炎是一種以肩袖鈣磷酸鹽沉積為特征的常見性疾病，是引起肩部疼痛的常見病因之一，多見于40～60歲的中老年人群，男女比例為1∶10.3?；颊叨嘤袡C(jī)械性重復(fù)性肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)史或近期的輕微外傷史，臨床表現(xiàn)為劇烈的肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。目前認(rèn)為病因與肌腱組織的退變、局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)及增生相關(guān)。近年來(lái)，體外沖擊波治療受到了越來(lái)越多的重視，而其針對(duì)肌腱病的治療也得到了極為廣泛的應(yīng)用。本文采用針刺、抽吸結(jié)合沖擊波治療的綜合治療方式，取得了較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 自2010年6月至2013年1月共收治28例確診患者。其中男5例，女23例;左肩8例(其中左優(yōu)勢(shì)肩2例)，右肩20例，發(fā)病年齡41～68歲，平均52.3歲，其中40～45歲11例，46～55歲10例，50～60歲6例，60歲以上1例。職業(yè)分布情況:職員5例，工人7例，家庭婦女16例(57.1%)。發(fā)病1 w內(nèi)就診12例，2 w就診16例，2 w以上出診的患者均未列入隨訪范圍內(nèi)，凡存在肩部既往手術(shù)史或者X線檢查可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或撞擊綜合征證據(jù)的患者均未予以統(tǒng)計(jì)。其中20例有反復(fù)過(guò)度肩關(guān)節(jié)活動(dòng)史;

患者全部行肩部正位片、岡上肌出口位片及CT檢查，鈣化灶大多位于岡上肌肌腱內(nèi)，本次研究中19例位于此肌腱，5例位于岡下肌、小圓肌肌腱內(nèi)，鈣化灶較為巨大而同時(shí)涉及以上3處的患者有3例，位于肩胛下肌肌腱內(nèi)1例。在治療前以及最終隨訪時(shí)所有病例均進(jìn)行美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(ASES)評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(UCLA)評(píng)分評(píng)估。臨床表現(xiàn):全部病例均有較為嚴(yán)重的肩前方疼痛，部分病例疼痛放射到三角肌止點(diǎn)、前臂甚至手指 。25例肩峰下間隙或肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛陽(yáng)性。全部病例肩部明顯活動(dòng)受限，主要表現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)外展上舉受限，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣明顯，2例可見伴有紅腫;由于選取急性發(fā)病患者，未見發(fā)生岡上肌、岡下肌和三角肌等出現(xiàn)明顯肌肉萎縮。

1.2 治療方法 首先行針刺吸引術(shù)，根據(jù)查體和放射學(xué)檢查情況進(jìn)行通點(diǎn)定位，在超聲引導(dǎo)下，注射2%利多卡因1.5～2 ml，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5～8 ml，5 ml注射器注入鈣化灶及肩峰下間隙，局麻藥生效后采用18號(hào)粗針頭對(duì)鈣化灶進(jìn)行多次用力穿刺，穿入鈣化灶時(shí)可感覺到針頭穿入砂礫般的感覺。后反復(fù)抽吸，部分患者可吸出石灰或牙膏樣物質(zhì)，吸取少量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗、抽吸至清澈。體外沖擊波治療采用RSWT(瑞士EMS公司Swiss Dolor Clast，electro Medical system Master;沖擊波手柄型號(hào);Power Hand piece，EFD=0.55 mJ/mm2產(chǎn)品)。信號(hào)筆清楚標(biāo)記壓痛點(diǎn)，用耦合劑涂抹于標(biāo)記處并將沖擊治療頭貼附于此處，沖擊波頻率6 Hz，治療探頭15 mm，每個(gè)痛點(diǎn)沖擊次數(shù)2 000次，手持壓力中～高，第1周，治療1次/2 d，第2～4周，1次/3 d，共計(jì)10次。尋找確切的肩周壓痛點(diǎn)，并以其為中心點(diǎn)做出標(biāo)記。治療時(shí)患者取側(cè)臥位，患肩朝上并充分涂抹耦合劑于標(biāo)記處。緊貼沖擊治療頭于此處后進(jìn)行治療。對(duì)于無(wú)法確定明顯壓痛點(diǎn)的患者，可以沖擊波治療岡上、下肌腱處。

2 結(jié)果

所有患者治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為前屈上舉79°(70°～85°)，外旋10°(0°～15°)，內(nèi)旋 L3 ～L4(L1 ～ 臀部);Constant-Murley評(píng)分平均為40.3分(30～48分);UCLA評(píng)分平均為10.2分(8～13分);ASES評(píng)分平均為44.1分(31～55分);所有病例中25例在粗針穿刺并4 w沖擊波治療后鈣化灶消失，平均消失時(shí)間為8.2 w(4～18 w)。經(jīng)治療后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為前屈上舉150.2°(140°～165°)，外旋 45°(40°～50°)，內(nèi)旋T7～T8水平;Constant-Murley評(píng)分平均為90.3分(73～94分);UCLA評(píng)分平均為31.4分(25～33分);ASES評(píng)分平均為89.2分(80～93分)，治療前后差異顯著(均P＜0.01)。

3 討論

目前仍不能明確急性鈣化的病因和發(fā)病機(jī)制。越來(lái)越多的研究表明肌腱變性與退化有關(guān)。而鈣化灶往往是在肌腱組織纖維變性之后出現(xiàn)的，年齡的不斷增長(zhǎng)是肌腱的重要組成成分——膠原蛋白發(fā)生變性的根本行因素，而后肌腱內(nèi)部的血管生成也逐漸減少。Kachewar等〔1〕認(rèn)為在鈣質(zhì)沉積的過(guò)程中，退行性改變是次要因素，細(xì)胞介入調(diào)解才是主因。但也有一部分研究表明出現(xiàn)鈣質(zhì)沉積的主要原因恰恰就是退行性改變〔2〕。通過(guò)一系列的回顧性研究，認(rèn)為兩種因素同時(shí)存在。在臨床治療中，相當(dāng)多的鈣化肌腱炎患者不需要行手術(shù)治療，因?yàn)槠洳〕叹哂忻黠@的自限性，這也能很好地證明細(xì)胞介入調(diào)解反應(yīng)是鈣質(zhì)沉積的原因〔3，4〕;岡上肌腱易于出現(xiàn)退變的原因主要有兩點(diǎn)，一是其肱骨大結(jié)節(jié)處止點(diǎn)近端缺乏血液供應(yīng)，而其近端也是遭受應(yīng)力損害最為嚴(yán)重的部位。而鈣化性肌腱炎正是在肌腱退變之后具有出現(xiàn)鈣鹽代謝異常而鈣鹽沉著形成的。當(dāng)滑囊被逐漸增大的鈣化物破入時(shí)，無(wú)菌性炎癥就會(huì)因?yàn)楫愇镄院突瘜W(xué)性的刺激而產(chǎn)生，患者也會(huì)出現(xiàn)充血水腫的急性肩部疼痛的癥狀。而疼痛的癥狀也會(huì)因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)時(shí)周圍組織與鈣化灶摩擦及機(jī)械刺激而不斷加重，而在患肩進(jìn)行外展及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)尤為明顯。

鈣化性肌腱炎是一種具有自限性的疾病，可認(rèn)為其具有自愈的傾向。在回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)約有40%的肌腱炎患者，病史超過(guò)3年時(shí)可自愈。所以無(wú)論是選擇切開手術(shù)治療還是選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都不是一期治療的首選。應(yīng)該明確病變所處的階段，然后才能制定具有針對(duì)性的治療計(jì)劃，提高治愈率，減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。鈣化性肌腱炎可分為3期:鈣化前期、鈣化期和鈣化后期〔5～7〕，鈣化性肌腱炎急性發(fā)作多見于鈣化后期，如果選取的治療方案既能緩解疼痛，又能有效地促進(jìn)鈣化灶的吸收，將會(huì)得到較好的療效。在臨床中經(jīng)?？梢杂龅较喈?dāng)多的患者，拒絕接受加入少量糖皮質(zhì)激素的封閉注射治療，接受常規(guī)物理治療又難以得到滿意的療效，因?yàn)槲改c道疾患難以長(zhǎng)期口服非甾體消炎(NASID)類的藥物治療。

近年來(lái)的關(guān)于體外沖擊波治療的報(bào)道顯示其具有顯著的臨床治療。研究表明其作用機(jī)制主要體現(xiàn)在幾個(gè)方面:介質(zhì)中總是含有小氣泡，所以在沖擊波傳導(dǎo)工程中，氣體會(huì)出現(xiàn)極高速度的膨化，這種膨化效應(yīng)可以加速肩部周圍組織的微循環(huán)，進(jìn)一步改善軟組織血運(yùn)，這就是沖擊波對(duì)鈣化灶消散起到誘導(dǎo)作用的主要生物學(xué)效應(yīng)——空化效應(yīng)〔8〕;沖擊波能在不同組織中產(chǎn)生應(yīng)力梯度，從而通過(guò)剪切力粉碎鈣化灶。而其在不同組織的交界面處產(chǎn)生的不同應(yīng)力，大體分為壓應(yīng)力和拉應(yīng)力。壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形、分離粘連組織、有效增加細(xì)胞攝氧量、解除痙攣;拉應(yīng)力可促進(jìn)微循環(huán)、松解粘連軟組織，改善局部血液循環(huán)。同時(shí)，體外沖擊波也是一種可以對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生超強(qiáng)刺激的高能量壓力波，它帶來(lái)的高度幾次可以使痛覺感受器敏感性大幅度下降，傳導(dǎo)受阻，以此改善患肢的疼痛〔9〕。在不同的軟組織及骨組織界面中，沖擊波的能量不斷被傳導(dǎo)、反射或折射。組織吸收其中絕大部分，使細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，從而介導(dǎo)基因表達(dá)，誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的分化、增殖，促進(jìn)新生組織愈合〔10〕。

綜合以上各種效應(yīng)，體外沖擊波可同時(shí)達(dá)到治愈疼痛、消散鈣化灶的雙重目的。結(jié)合臨床觀察結(jié)果表明，高能量體外沖擊波結(jié)合粗針頭針刺吸治療急性鈣化性肌腱炎臨床效果突出。沖擊波治療可顯著緩解急性期的劇烈疼痛，快速改善肩關(guān)節(jié)功能。而通過(guò)治療前后的X線觀察，也發(fā)現(xiàn)沖擊波治療對(duì)于誘導(dǎo)鈣化灶的吸收具有較為明顯的誘導(dǎo)作用。而早期治療的療效顯著也為患肢康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了先決條件。

而對(duì)于極少數(shù)保守治療無(wú)效的患者通常選擇關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶切除術(shù)，可以有效達(dá)到治療目的〔11〕。手術(shù)適應(yīng)證為證狀持續(xù)超過(guò)6個(gè)月，超聲引導(dǎo)下粗針頭針刺、抽吸3次以上，沖擊波治療4 w以上無(wú)明顯療效。本次研究中有3例患者經(jīng)過(guò)3次治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，鈣化灶未見變化，后接受關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶切除手術(shù)治療，取得較為滿意的效果。

1 Kachewar SG，Kulkarni DS.Calcific tendinitis of the rotator cuff:a review〔J〕.J Clin Diagn Res，2013;7(7):1482-5.

2 Ioppolo F，Tattoli M，Di Sante L.Extracorporeal shock-wave therapy for supraspinatus calcifying tendinitis:a randomized clinical trial comparing two different energy levels〔J〕.Phys Ther，2012;92(11):1376-85.

3 Merolla G，Bianchi P，Porcellini G.Ultrasound-guided subacromial injections of sodium hyaluronate for the management of rotator cuff tendinopathy:a prospective comparative study with rehabilitation therapy〔J〕.Musculoskelet Surg，2013;97(1):49-56.

4 Varela E，Valero R，Kücukdeveci AA.Shoulder pain management.The role of physical and rehabilitation medicine physicians.The European perspective based on the best evidence.A paper by the UEMS-PRM Section Professional Practice Committee〔J〕.Eur J Phys Rehabil Med，2013;49(5):743-51.

5 Schuh A，Eibl A，Pfeiffer M，et al.Calcifying tendinitis of the shoulder〔J〕.MMW Fortschr Med，2011;153(8):33-4.

6 Morán-Blanco LM，González-Leyte M.Calcifying tendinosis of the pectoralis major muscle with intraosseous migration〔J〕.Radiologia，2011;53(4):364-7.

7 Gosens T，Hofstee DJ.Calcifying tendinitis of the shoulder:advances in imaging and management〔J〕.Curr Rheumatol Rep，2009;11(2):129-34.

8 江 明，邢更彥，白曉東.體外沖擊波療法在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用〔J〕.中華外科雜志，2005;43(16):1099-101.

9 Maier M，Milz S，Wirtz DC，et al.Basic research of applying extracorporeal shockwaves on the musculoskeletal system.An assessment of current status〔J〕.Orthopade，2002;31(7):667-77.

10 Sighinolfi MC，Micali S，Grande M，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy in an elderly population:how to prevent complications and make the treatment safe and effective〔J〕.J Endourol，2008;22(10):2223-6.

11 Wittenberg RH，Rubenthaler F，Wolk T，et al.Surgical or conservative treatment for chronic rotator cuff calcifying tendonitis-a matched-pair analysis of 100 patients〔J〕.Arch Orthop Trau Ma Surg，2001;121(1-2):56-9.