李亞明

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

從醫(yī)患關(guān)系模式的角度分析中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中的“自主性原則”*

李亞明

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

通過(guò)調(diào)研和訪談從醫(yī)患關(guān)系的模式角度分析了當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中的“自主性原則”，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，雖然醫(yī)生對(duì)患者的自主性表示尊重和接受，但很多時(shí)候仍將患者自主式作為醫(yī)生履行職責(zé)的障礙;對(duì)患者來(lái)說(shuō)，患者也沒(méi)有將自主視為理想醫(yī)患關(guān)系的要素，反而認(rèn)為自主在很多情況下會(huì)損害自身的利益，提出在西方醫(yī)療實(shí)踐的影響下，醫(yī)患關(guān)系的模式處于傳統(tǒng)的家長(zhǎng)制和西方的消費(fèi)主義兩種極端模式相重疊的階段，自主性原則在兩種模式中被賦予了截然不同的價(jià)值，因而導(dǎo)致了自主性原則在當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中的兩難處境。

自主性原則;醫(yī)患關(guān)系模式;消費(fèi)主義;家長(zhǎng)制

在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，很多學(xué)者將自主性原則作為生命倫理學(xué)的第一原則。“知情同意”等規(guī)范就在這一倫理原則的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)。但是近年來(lái)，在醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域，自主性原則在很多時(shí)候不僅不能增進(jìn)患者的福利，反而使醫(yī)患之間失去信任，從而對(duì)雙方都產(chǎn)生不利影響。在中國(guó)，醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題的主要思想背景之一是儒家的生命倫理學(xué)，而自主性原則在很多層面上都是與儒家的家長(zhǎng)制相矛盾的，特別是被自主性原則所逐漸消解的信任正是儒家傳統(tǒng)對(duì)于人際關(guān)系的基本要求之一。這就使自主性在中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中的確立和發(fā)展成為了一個(gè)更加復(fù)雜的問(wèn)題。筆者試圖通過(guò)2010年進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)調(diào)查和訪談，對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行分析。本文所利用的1001份有效調(diào)查問(wèn)卷來(lái)自于2010年6月在北京5所公立三甲醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入并復(fù)核數(shù)據(jù);使用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。多項(xiàng)選擇題使用多重響應(yīng)分析法進(jìn)行統(tǒng)計(jì);兩組間率的比較用χ2檢驗(yàn);兩組等級(jí)資料的比較用秩和檢驗(yàn);同時(shí)利用Logistic回歸分析相關(guān)因素間的關(guān)系。訪談資料來(lái)自于2010年7月對(duì)這5家醫(yī)院的管理者、醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生和護(hù)士)和患者進(jìn)行的訪談。

1 自主原則成為醫(yī)生履行天職的障礙——從醫(yī)生的角度看

數(shù)據(jù)顯示，雖然醫(yī)生非常重視患者的自主權(quán)，盡可能讓患者自己為自己做決定。但是部分醫(yī)生采取這種態(tài)度的原因往往并不是出于對(duì)患者“自主權(quán)”的認(rèn)可，而是為了在產(chǎn)生醫(yī)患矛盾時(shí)可以自我保護(hù)，推卸責(zé)任。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，在部分醫(yī)生眼中，強(qiáng)調(diào)患者自主原則不僅不能增進(jìn)患者的利益，反而會(huì)對(duì)患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益產(chǎn)生影響。

1.1 讓患者知情是否妨礙成就一位好醫(yī)生

中國(guó)傳統(tǒng)文化中，患者是否知情，在多大程度上知情，都由醫(yī)生視情況決定。這既是醫(yī)生的職責(zé)，又是對(duì)患者利益的保障。患者的自主權(quán)并不能成就更好的醫(yī)生和更成功的醫(yī)療。

在定性訪談數(shù)據(jù)中，10位醫(yī)生中有4位表示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該視患者的情況告知患者不良信息。他們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、承受能力、性格特點(diǎn)等因素選擇告知方式，因?yàn)橐罁?jù)患者的情況來(lái)選擇是否告知與如何告知是對(duì)患者及其家屬負(fù)責(zé)。3位醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)先與家屬溝通，由家屬?zèng)Q定是否告知患者;因?yàn)榧覍俦容^了解患者情況，可以決定是否告知患者或選擇最合適的方式告知。他們認(rèn)為這樣可以避免直接刺激患者。只有兩位醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該直接告訴患者。他們的理由是，因?yàn)橐环矫娌∪藢?duì)自己的病情有知情權(quán);另一方面治療疾病時(shí)病人的主觀配合很重要。但我們知道，由于醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)性質(zhì)，在該醫(yī)院就醫(yī)的患者不可能不知道自己得了什么病。而且針對(duì)一些特殊患者的特殊治療方法也是需要患者在知曉病情的基礎(chǔ)上才能夠配合的。因此在這家醫(yī)院，如患者不知情，治療就不可能展開(kāi)。

反過(guò)來(lái)我們也可以做出判斷，在所有可以不讓患者知曉自身的不良信息就可以展開(kāi)治療的地方，醫(yī)生都選擇了不直接告訴患者病情。而這種選擇的主要原因就在于對(duì)患者心理狀態(tài)的考慮。由此可見(jiàn)，一個(gè)好醫(yī)生就應(yīng)該忠于醫(yī)學(xué)的原則，以增進(jìn)患者的健康為最高目的。而在醫(yī)療語(yǔ)境中，知情的原則在很多時(shí)候是與健康的原則相悖的。

1.2 患者的信任是醫(yī)生道德修為的最重要?jiǎng)恿?/h3>

患者對(duì)于一個(gè)忠于職守的醫(yī)生的最佳回報(bào)是信任。醫(yī)生對(duì)患者的全心投入是要以患者的信任和托付為激勵(lì)和引導(dǎo)的。當(dāng)問(wèn)到醫(yī)生在工作中自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的來(lái)源情況時(shí)，在患者的信任、成就感、家人的鼓勵(lì)、薪酬、晉升等選項(xiàng)中，醫(yī)生選擇比例排在第一位的是“患者的信任”，10位受訪醫(yī)生中有8位選擇了這一選項(xiàng)。他們認(rèn)為，救死扶傷是醫(yī)生的天職，能夠使患者恢復(fù)健康就是對(duì)醫(yī)生最大的肯定，有了患者的信任和肯定，醫(yī)生的工作才會(huì)進(jìn)行的更順利，才能有好的治療效果。選擇比例排在第二位的是“成就感”，有4人選擇。選擇這一選項(xiàng)的醫(yī)生提出，他們認(rèn)為看著自己的病人康復(fù)，自己就很有成就感，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值。1位醫(yī)生說(shuō)“面對(duì)一些惡性腫瘤患者，看到病人能夠健康就非常欣慰。”

受訪談護(hù)士對(duì)于工作中自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)來(lái)源的選擇中，排在第一順位的同樣是“患者的信任”，排在第二位的也是“成就感”。她們中多數(shù)表示，因?yàn)樾湃?、肯定護(hù)士的工作，患者才會(huì)配合治療，治療效果好，工作的自我價(jià)值就自然的體現(xiàn)出來(lái)了，同時(shí)因?yàn)楸恍湃?、被需要的感覺(jué)也讓護(hù)士產(chǎn)生成就感。另有3人表示，看到患者病情好轉(zhuǎn)、能夠康復(fù)出院就感覺(jué)非常有成就感，認(rèn)為這是做了對(duì)別人、對(duì)社會(huì)有用的事情。

相反，如果沒(méi)有來(lái)自患者的信任，則會(huì)給治療帶來(lái)不利的影響，消解醫(yī)生構(gòu)建儒家理想人格的努力。很多醫(yī)生對(duì)于工作狀況的描述中，都反復(fù)提到了心理壓力大這一點(diǎn)，而這種壓力是與患者的態(tài)度直接相關(guān)的。

2 自主是一個(gè)權(quán)宜之計(jì)——從患者的角度看

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，患者的自主愿望顯著增強(qiáng)，但這并不是因?yàn)榛颊邔⒆灾餍栽瓌t視為理想醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)在要素。

一方面，自主性是西方現(xiàn)代文化的重要組成部分，也是西方的現(xiàn)代性為人們?cè)S下的諾言之一。在當(dāng)今西方文化影響越發(fā)深入的中國(guó)社會(huì)，自主性原則自然而然地在中國(guó)人的倫理觀念中占據(jù)了非常重要的位置。另一方面，由于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等方面的原因，近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題在中國(guó)的醫(yī)療行業(yè)中引發(fā)了越來(lái)越多的矛盾?；颊卟荒苄湃吾t(yī)生，感覺(jué)自己在醫(yī)患關(guān)系中處于弱勢(shì)一方，并為此感到恐慌。作為應(yīng)對(duì)自身困境的策略，很多患者選擇踐行自主的倫理原則。通過(guò)這種方式，患者試圖以此在醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)更多主導(dǎo)地位，維護(hù)自身利益。［1］

2.1 醫(yī)患之間進(jìn)行有效溝通存在一定困難——患者在多大程度上難以正確理解醫(yī)學(xué)

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)患之間的有效溝通存在困難。其中“患者聽(tīng)不懂”醫(yī)生的解釋是醫(yī)生在醫(yī)患溝通中面臨的最主要困難。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員在向患者解釋疾病信息時(shí)的困擾(多選題)

定性訪談中，有患者提出，醫(yī)患雙方不能有效溝通的根本原因在于醫(yī)患雙方信息不對(duì)等，二者無(wú)法站在同一水平線上溝通交流。更進(jìn)一步，因?yàn)榛颊弑硎咀约翰欢t(yī)學(xué)，而只有懂醫(yī)的人才知道什么方案對(duì)患者是最佳的，因此如果讓患者選擇，實(shí)際上就是醫(yī)生推卸掉了自己身上的責(zé)任。如一位患者說(shuō):“醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生，自己肯定知道哪個(gè)是最佳方案。這是體現(xiàn)醫(yī)生才能的時(shí)候。就如同打仗，身為司令員，你能問(wèn)戰(zhàn)士這仗該怎么打嗎?”可見(jiàn)在有些患者眼中，為患者做決定是醫(yī)生不可推卸的責(zé)任，患者希望醫(yī)生能負(fù)起責(zé)任。

2.2 醫(yī)生應(yīng)像家人一樣值得依賴(lài)

另外在患者看來(lái)，理想的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生應(yīng)像家人一樣。在“患者就醫(yī)過(guò)程中曾有過(guò)的美好感受”的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，“信任和依賴(lài)”排在第一位。在“信任和依賴(lài)”、“滿足”、“舒適”和“安全”四種良好感覺(jué)中，最多的人選擇了“信任和依賴(lài)”這一項(xiàng)。當(dāng)被問(wèn)到這樣的感受是如何產(chǎn)生的時(shí)，有患者談到，“他們不考慮個(gè)人利益，把患者當(dāng)作自己的親人。”也有患者說(shuō):“手術(shù)前怕我緊張，就和我聊天、安慰我，讓我感到很溫暖?！苯^大多數(shù)患者產(chǎn)生信任和依賴(lài)感的原因都在于醫(yī)生親人般的關(guān)懷，與之相比，醫(yī)生的技術(shù)、醫(yī)院的環(huán)境等原因反倒位列其后。

患者想像依賴(lài)家人一樣依賴(lài)醫(yī)生和護(hù)士，這也是患者期待醫(yī)生為其決定的重要原因。例如訪談中有這樣一個(gè)問(wèn)題:“若患者患有不良疾病且無(wú)有效治療方案，醫(yī)生應(yīng)采取何種方式告知患者?”半數(shù)左右的患者認(rèn)為應(yīng)該視患者情況而定。具體選擇排序是:視患者情況而定(13人);告訴患者家屬并由家屬告知患者(4人)，只告訴患者家屬并善意地隱瞞患者(4人);直接告訴患者并進(jìn)行安撫(3人)。

大多數(shù)患者都沒(méi)有選擇“直接告訴患者”，在這里，知情權(quán)顯然遭遇了遺棄。而在其他選項(xiàng)中，選擇人數(shù)明顯高于其他選項(xiàng)的是“視患者情況而定”。絕大多數(shù)患者愿意把這種告知的決定權(quán)轉(zhuǎn)交到醫(yī)生手中，醫(yī)生對(duì)特定患者的具體情況做出判斷，繼而決定告知其不良信息的方式。很多患者表示，之所以這樣選擇是因?yàn)檫@樣醫(yī)生才可以最大限度地為患者著想。由此我們看到，家長(zhǎng)制關(guān)系在醫(yī)療領(lǐng)域仍然可以得到廣泛地文化認(rèn)同。

3 家長(zhǎng)制與消費(fèi)主義在中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的重疊

20世紀(jì)80年代，消費(fèi)主義的宣傳有力的影響了很多衛(wèi)生政策。這里，“消費(fèi)者”是這樣的人:作為患者，他們認(rèn)為自己應(yīng)該自行決定自己應(yīng)得到何種治療。在醫(yī)療領(lǐng)域，消費(fèi)主義將信任排除在醫(yī)患關(guān)系之外，將醫(yī)患關(guān)系與簡(jiǎn)單的消費(fèi)關(guān)系相類(lèi)比。［2］

對(duì)于個(gè)體自主權(quán)利的不斷增加的關(guān)注正在不斷消解人們對(duì)各行各業(yè)專(zhuān)家的信任感。［3］“消費(fèi)主義”假設(shè)醫(yī)生以自我為中心，醫(yī)生提供服務(wù)的目的僅僅在于獲得利益，因此，患者不信任醫(yī)生，患者為治療做出最終決定，醫(yī)生只不過(guò)為患者提供所有必要的信息。就各種理論的假設(shè)和推論而言，特別是就患者的自主而言，中國(guó)傳統(tǒng)的家長(zhǎng)制文化所隱喻的醫(yī)患關(guān)系則與消費(fèi)主義完全相反。家長(zhǎng)制認(rèn)為醫(yī)生與患者的關(guān)系可以同家長(zhǎng)與孩子之間的關(guān)系相類(lèi)比。醫(yī)生是慈愛(ài)的，患者可以也應(yīng)該絕對(duì)信任醫(yī)生，相應(yīng)地，醫(yī)生為治療過(guò)程做出決定，患者只能服從。

當(dāng)中國(guó)傳統(tǒng)的儒家生命倫理學(xué)背景下的醫(yī)生和患者必須接納西方的“自主性”概念的時(shí)候，醫(yī)患關(guān)系成為了一種家長(zhǎng)主義和消費(fèi)主義的混合體。中國(guó)醫(yī)生和患者對(duì)這一混合模式都不感到十分的滿意，產(chǎn)生了憂傷的“家長(zhǎng)”和茫然的消費(fèi)者?；颊咴噲D獲得更多的自主權(quán)，但因?yàn)椴痪邆鋵?zhuān)業(yè)知識(shí)，他們又時(shí)常期待醫(yī)生帶其行使權(quán)力;另一方面，在“知情同意”得到如此強(qiáng)調(diào)的當(dāng)代中國(guó)醫(yī)療行業(yè)中，醫(yī)生不愿以犧牲自身的安全為代價(jià)代替患者行使權(quán)力，特別是當(dāng)他們感受到患者的不信任，他們更加傾向于不去承擔(dān)“額外的”責(zé)任。但是同時(shí)，這一切令醫(yī)生感到失望，他們期待信任并服從他們的患者，并且樂(lè)意為這樣的患者決定和安排一切。

事實(shí)上，消費(fèi)主義模式與家長(zhǎng)制模式恰恰是醫(yī)患關(guān)系中的兩種極端模式，消費(fèi)主義在反對(duì)家長(zhǎng)制的霸權(quán)中產(chǎn)生，假設(shè)了與家長(zhǎng)制完全不同的醫(yī)患人際關(guān)系:家長(zhǎng)制假定人與人之間的關(guān)系以及由關(guān)系所規(guī)定的義務(wù)是重要的。［4］這種關(guān)系將會(huì)提供情感上的回報(bào)和懲罰;消費(fèi)主義則認(rèn)為人際關(guān)系并不重要，它是自主性原則在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的必然結(jié)果。

當(dāng)前，以個(gè)人權(quán)利概念為基礎(chǔ)的西方生命倫理學(xué)面對(duì)著很多理論和實(shí)踐上的困境，我們似乎可以更直接的通過(guò)對(duì)人的義務(wù)的說(shuō)明獲得一種對(duì)人類(lèi)尊嚴(yán)的說(shuō)明。我們應(yīng)該怎樣對(duì)待他人是倫理學(xué)應(yīng)該回答的重要問(wèn)題，西方倫理學(xué)過(guò)于強(qiáng)調(diào)自主和權(quán)利的傳統(tǒng)使得我們對(duì)于這一問(wèn)題的回答顯得越發(fā)空洞。在這個(gè)意義上，儒家生命倫理學(xué)可以為化解西方生命倫理學(xué)的內(nèi)在矛盾，構(gòu)建一種更加“具有內(nèi)容”的生命倫理學(xué)提供一條進(jìn)路。

［1］馬輝，孫文利.論我國(guó)患者知情同意權(quán)的“異化”［J］.法制與社會(huì)，2011，(3):80-81.

［2］Eileen E.Morrison.Ethics in Health Administration:A Practical Approach for Decision Makers［M］.Jones＆Bartlett Publishers，2010:241.

［3］Mirko Daniel Garasic.Freedom，Consent and Autonomy in Bioethics:justifications for Enforced Medical Treatment and its Refusal［D］.Ph.D.Dissertation，Luiss University of Rome，Rome，2011.

［4］Prince M K.Beyond Empathy-A Glimpse into the Physician-Patient Relationship［D］.Dissertation for Bachelor of Science，Oregon State University，2011.

〔編 輯 馮世清〕

Analysis on the Autonomy in China from the Perspective of Doctor－patient Relationship Mode

LI Yaming
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:shuxuewang@sina.com)

The medical principle of autonomy was analyzed based on the survey and the interview the mode of the doctor－patient relationship in current China.For the doctor，though the doctor to respect the autonomy of patients and accept，but most of the time it still be the obstacle for doctors to perform their duties.For patients，they do not take it as the essence of ideal doctor－patient relationship，instead，they think independently，in many cases can damage their own interests under the influence of western medical practice，the pattern of the doctor－patient relationship in the traditional patriarchal and western consumerism phase two extreme modes，the principle of autonomy in two modes is endowed with different value，and thus lead to the principle of autonomy in the current dilemma of Chinese medical practice.

Autonomy Principle;Doctor－patient Relationship Mode;Consumerism;Paternalism

R-052

A

1001－8565(2014)04－0537－03

* 2012年北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“人的尊嚴(yán)與生命倫理研究”，項(xiàng)目編號(hào):12ZXC010北京市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十一五”規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào):08AbZH105

2014－02－06〕

2014－06－19〕