黃海超,靳英輝,孟繁潔,竇昊穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，天津 300193)

問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(Problem-Based Learning，簡稱PBL)是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)[1]。其主要目的是培養(yǎng)學(xué)習(xí)者主動學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的精神和解決問題的能力。PBL不只是一種新型學(xué)習(xí)方法，更是對學(xué)生自幼形成延續(xù)至今的被動思維習(xí)慣和應(yīng)試學(xué)習(xí)方法的根本性改變和沖擊[2]。國內(nèi)、外很多醫(yī)學(xué)院校進行了PBL教學(xué)改革，操作形式主要有兩大模式，即混合PBL與經(jīng)典PBL模式。為優(yōu)化護理教育模式，探索更適合護理學(xué)特點的新型教學(xué)方法，課題組在護理本科教學(xué)中分別嘗試了混合PBL與經(jīng)典PBL教學(xué)，現(xiàn)將二者的應(yīng)用方法和教學(xué)效果比較如下。

一、混合PBL教學(xué)模式的應(yīng)用

混合PBL教學(xué)模式即非經(jīng)典PBL教學(xué)模式，是按一定比例將PBL與傳統(tǒng)理論講授相結(jié)合的混合模式。該模式不打破原有的學(xué)科界限，不改變原有的教學(xué)計劃，不涉及多學(xué)科的滲透和融合，仍以班級為形式，以學(xué)科為界編制課程，由一名任課老師組織學(xué)生進行班內(nèi)小組討論而非導(dǎo)師制教學(xué)[3]。在四年制護理本科第五學(xué)期的外科護理學(xué)教學(xué)中，首先應(yīng)用了混合PBL教學(xué)模式。

(一)教學(xué)對象。

在四年制護理本科第5學(xué)期，選擇普通護理專業(yè)2個教學(xué)班，共96人作為研究對象，以班級為單位，每班隨機分成5組，每組9-10人。

(二)教學(xué)方法。

1．課前預(yù)習(xí)。將病例提前1周發(fā)給學(xué)生，學(xué)生圍繞問題查閱相關(guān)文獻及參考書收集資料，進行思考，準(zhǔn)備小組討論發(fā)言。

2．小組學(xué)習(xí)。學(xué)生帶著自己收集的資料參加小組討論，提出自己的看法和解決方案，討論爭辯，組內(nèi)達成一致并總結(jié)討論結(jié)果，準(zhǔn)備課堂發(fā)言。

3．課堂教學(xué)。每組派1名代表匯報本組討論結(jié)果并提出討論中的疑難問題,其他小組成員可隨后作補充或質(zhì)疑。教師點評各組討論情況，系統(tǒng)地總結(jié)本節(jié)內(nèi)容，再解釋難點和疑點并糾正錯誤的地方，提出一些深入或需進一步解決的問題，讓學(xué)生再次去學(xué)習(xí)和研究。

二、經(jīng)典PBL教學(xué)模式的應(yīng)用

經(jīng)典的PBL教學(xué)模式是打破學(xué)科界限，圍繞病人的疾病問題編制綜合課程，以培養(yǎng)學(xué)生的獨立自主性、創(chuàng)新性和分析問題、解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)的[4]。此模式需要打破現(xiàn)有的課程體系，進行跨學(xué)科知識整合，還要配備充足的師資力量和相應(yīng)的硬件配套設(shè)施?？紤]到本校的實際情況，沒有全盤推翻原有課程體系，而是在四年制護理本科第6學(xué)期，即理論學(xué)習(xí)的最后一個學(xué)期、臨床實習(xí)前，開設(shè)了一門PBL綜合訓(xùn)練課程，將生理、病理、護理學(xué)基礎(chǔ)、中醫(yī)護理、心理護理、臨床護理等課程知識點綜合。教學(xué)中以標(biāo)準(zhǔn)PBL小組討論形式進行，每組一位指導(dǎo)教師。

(一)教學(xué)對象。

在四年制護理本科第6學(xué)期，選擇普通護理專業(yè)護理本科2個教學(xué)班，共95人。每班分成5組，每組9-10人。

(二)教學(xué)方法。

1．前期準(zhǔn)備。發(fā)放前測問卷調(diào)查學(xué)生性格特點，根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果進行合理分組。然后由參加過PBL師資培訓(xùn)的教師為全體學(xué)生做了“何謂PBL?”、“如何開展PBL及可能出現(xiàn)的問題”、“如何有效查找文獻資料”三個專題講座。目的在于加強學(xué)生對PBL的認(rèn)知并引起其興趣。經(jīng)組內(nèi)自薦及推薦選舉PBL小組的主席、秘書和干事各一名，并明確其職責(zé)。

2．小組學(xué)習(xí)。將每個教案分成三幕，通過四次討論課由小組主席主持完成。(1)第一次小組討論時，發(fā)放教案第一幕，學(xué)生閱讀之后找出需要探討的問題，并提出可以解釋問題的假說；組內(nèi)成員共同確定學(xué)習(xí)的主題和學(xué)習(xí)目標(biāo)。在第一、二次討論之間，各小組成員搜集資料、自行學(xué)習(xí)。(2)第二次小組討論時，首先將各自學(xué)習(xí)成果在組內(nèi)進行交流匯報，試圖應(yīng)用所學(xué)的新知識解決問題，并全體一起討論提供意見，解決第一次討論提出的問題。發(fā)放教案第二幕，圍繞第二幕進行討論，提出尚待學(xué)習(xí)的問題和學(xué)習(xí)目標(biāo)。課下自行學(xué)習(xí)。(3)第三次小組討論時，運用自學(xué)成果解決第二次討論課提出的問題。發(fā)放教案第三幕，討論并提出第三幕議題和綜合性議題。課下自行學(xué)習(xí)。(4)第四次小組討論時，解決第三幕議題和綜合性議題并進行學(xué)習(xí)總結(jié)和反饋。

三、兩種PBL教學(xué)比較

(一)分組方法比較。

混合模式中以班級為組織形式，全班學(xué)生自由組合，每9-10人一組，每組任命一名組長。在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)：同種性格的學(xué)生會主動選擇在同一組別。表現(xiàn)在：有些小組外向性格學(xué)生居多，討論激烈；而有的小組內(nèi)向?qū)W生較多，常常出現(xiàn)無人發(fā)言而冷場。

經(jīng)典模式分組前我們使用了兩個問卷對全體學(xué)生進行測評作為分組依據(jù)，包括：人際關(guān)系綜合診斷量表和對PBL了解認(rèn)同程度問卷。根據(jù)測評結(jié)果把不同得分的學(xué)生分別安排到各小組，保證了各小組學(xué)生性格、認(rèn)知等因素趨于相同。小組內(nèi)設(shè)組長、秘書和干事，均由組內(nèi)成員競聘選舉產(chǎn)生。此次分組，避免了同種性格學(xué)生聚集在一組，外向性格、積極發(fā)言的學(xué)生帶動、影響組內(nèi)的其他學(xué)生，保證了討論能順利地進行，并促進了學(xué)生們的團隊合作精神。

(二)教師角色比較。

混合模式由一名外科護理學(xué)任課教師組織學(xué)生進行班內(nèi)小組討論。教師首先對內(nèi)容進行概括性介紹，并幫助學(xué)生設(shè)立學(xué)習(xí)目標(biāo)；在學(xué)生討論階段，教師鼓勵、引導(dǎo)并提供必要的指導(dǎo)，對學(xué)生討論中的錯誤和偏離予以糾正；最后，教師對討論內(nèi)容進行總結(jié)，對知識點進行梳理?；旌夏Ｊ接山處煄椭鷮W(xué)生設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)、組織架構(gòu)討論計劃，所以學(xué)生的討論內(nèi)容不會偏離既定的教學(xué)目標(biāo)，教師可以很好地控制討論時間。但是，在教學(xué)過程中教師講解和引導(dǎo)的時間相對較多，學(xué)生對教師仍有一定依賴性，尚不能完全實現(xiàn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。

經(jīng)典模式采用導(dǎo)師制，每組(9-10人)由一名教師負(fù)責(zé)，教學(xué)團隊來自不同學(xué)科。教師在討論過程中不主動提供知識的講解，僅作為整個流程的觀察者、監(jiān)督者和評價者，發(fā)現(xiàn)影響小組討論的問題，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。此種模式很好地體現(xiàn)了教學(xué)中學(xué)生的主體地位，更符合PBL理念中對小組導(dǎo)師的定位。但在實際教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生討論有時會偏離既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，時間難以把控。作為小組教師，在不干涉和阻斷學(xué)生的思維的前提下，尤其是當(dāng)學(xué)生討論遇到困難或完全偏離了方向時，如何把握好引導(dǎo)的尺度，仍待探討和實踐。

(三)教案使用比較。

所使用的教案通常是三幕式的編排，第一幕側(cè)重護理評估、第二幕側(cè)重護理問題的提出、第三幕側(cè)重護理問題的解決。

混合模式中全班使用一份教案，在查找資料、討論過程中各組之間容易出現(xiàn)交叉，不免有些學(xué)生因惰性而相互“借鑒”。此外，混合模式中三幕教案一次性發(fā)放給學(xué)生，整個病例能完整的呈現(xiàn)給學(xué)生，這使討論內(nèi)容不會偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)，但可能會缺乏一定的臨床思維過程。

經(jīng)典模式中每小組一份教案，各小組之間教案完全不同，避免了不同組別學(xué)生之間的“資源共享”。三幕教案在每次討論前分次發(fā)放，這種分幕呈現(xiàn)的方式，與臨床思維模式相符，但因前一幕討論結(jié)束后才發(fā)放下一幕，容易使學(xué)生的討論內(nèi)容偏離既定的目標(biāo)，有時候發(fā)放下一幕時學(xué)生會發(fā)現(xiàn)自己上一幕的討論的結(jié)果和下一幕的內(nèi)容大相徑庭，學(xué)生往往抓不住學(xué)習(xí)的目標(biāo)和重點。

(四)學(xué)時比較。

混合模式中每個教案討論時間一般在2個學(xué)時左右，因?qū)W習(xí)目標(biāo)和討論主題明確，時間比較容易控制，基本能在規(guī)定的時間內(nèi)完成教學(xué)目標(biāo)。

經(jīng)典模式中三幕式教案一般要討論四次，總共需要6-8學(xué)時。學(xué)生討論的內(nèi)容經(jīng)常會偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)或過于寬泛而無法在規(guī)定的時間內(nèi)完成既定的教學(xué)目標(biāo)，常常出現(xiàn)拖堂、超時的情況。因此，經(jīng)典模式對時間的把握有一定的難度。

(五)課堂討論情況比較。

混合模式一般為組內(nèi)討論，組間交流。小組成員帶著自己收集的資料參加組內(nèi)討論，發(fā)表意見，進行爭辯，組內(nèi)首先達成一致。然后，由小組代表總結(jié)代表小組在全班發(fā)言。

經(jīng)典模式中要求組內(nèi)每個成員根據(jù)自己收集的資料積極的參與討論并發(fā)表自己的看法。與混合模式相比，更大程度地調(diào)動了每位組員的參與度。但在實施中也發(fā)現(xiàn)了一些影響小組討論的問題：(1)查找的資料可靠性差、證據(jù)等級較低。有些學(xué)生僅利用如Google、百度等普通的搜索引擎查找相關(guān)文獻，不能很好的利用圖書館信息服務(wù)資源。(2)不能將護理知識與案例問題解決有機的融合。如：在“我變黃了”這一案例討論中，不能針對患者癥狀、體征、實驗室檢查等判斷黃疸的病因。當(dāng)患者行Whipple術(shù)后第5天出現(xiàn)右腹疼痛時，不知該如何進行護理評估、提供護理措施。(3)討論的內(nèi)容偏重醫(yī)療，忽視護理。學(xué)生往往把自己置身于醫(yī)生的角色上，注意力過多的放到醫(yī)療處理方案、用藥上而非護理問題的解決。

(六)實施效果比較。

混合模式通過朝向既定學(xué)習(xí)目標(biāo)的雙軌式學(xué)習(xí)，是從傳統(tǒng)被動學(xué)習(xí)到實現(xiàn)真正意義上的主動學(xué)習(xí)的良好過度，因此，學(xué)生接納度、學(xué)習(xí)興趣及參與意識較高，自主學(xué)習(xí)和臨床思維的能力有了一定提升。但與經(jīng)典模式相比，混合PBL模式?jīng)]有體現(xiàn)跨學(xué)科的知識融合與應(yīng)用，對教師依賴性仍然很明顯，沒有真正意義上貫徹PBL內(nèi)涵。

經(jīng)典模式強調(diào)了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，更好地貫徹了PBL內(nèi)在精神，學(xué)生主動學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的意識以及分析、解決問題的能力都得到了提升。但由于長期被動學(xué)習(xí)的思維方法，學(xué)生常常無所適從，畏懼和抵觸情緒較為明顯；也有一部分學(xué)生反饋此種教學(xué)模式耗時多、學(xué)習(xí)效率不高。

綜上所述，經(jīng)典模式和混合模式各有

優(yōu)勢與不足。PBL教學(xué)開展的初始階段，考慮到護理學(xué)課程體系本身特點、學(xué)生長期被動學(xué)習(xí)形成的思維慣性、教學(xué)條件等問題，經(jīng)典PBL實施起來具有一定的難度。因此，PBL教學(xué)改革宜循序漸進。在PBL實施初期宜采用混合模式，因其不涉及課程整合，只在學(xué)科內(nèi)實施，教師便于操作；傳統(tǒng)講授與PBL結(jié)合可以保持知識的系統(tǒng)性，學(xué)生樂于接受。當(dāng)學(xué)生對PBL已經(jīng)有了一定的認(rèn)知，教師積累了一定的PBL教學(xué)經(jīng)驗，可以將PBL作為一門獨立課程實施經(jīng)典PBL模式，從而最大限度優(yōu)化護理教學(xué)效果。

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