馬桂琴

( 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

陰陽(yáng)是中醫(yī)學(xué)的核心術(shù)語(yǔ)，是八綱之首?！瓣庩?yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”[1]。陰陽(yáng)雖被賦予高而神圣的地位，然而卻難以把握，故云“陰陽(yáng)不測(cè)謂之神”。[2]71那么醫(yī)者如何來(lái)認(rèn)識(shí)和把握陰陽(yáng)？“陰陽(yáng)者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬(wàn)，萬(wàn)之大不可勝數(shù)，然其要一也”，[3]34“一”就是陰陽(yáng)的象?！跋蟆痹从谝捉?jīng)，《易·系辭》曰：“在天成象”，又曰 “象也者，像此者也”，是指對(duì)事物的概括性認(rèn)識(shí)。陰陽(yáng)雖然抽象又不可測(cè)數(shù)，但可以通過(guò)推類、把握其象的方法來(lái)把握陰陽(yáng)，是謂陰陽(yáng)應(yīng)象，因而有了《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》。本文試從六經(jīng)“開(kāi)”、“合”、“樞”運(yùn)動(dòng)的角度來(lái)探討抗風(fēng)濕經(jīng)方應(yīng)用，望同道斧正。

1 六經(jīng)的“開(kāi)“、“合”、“樞”

陰陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)形式是陰陽(yáng)離合，通過(guò)把握陰陽(yáng)離合把握陰陽(yáng)的一種方法。張仲景認(rèn)為陰陽(yáng)離合的象就體現(xiàn)在六經(jīng)病變之中：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞。是故三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為合，少陰為樞”。[3]35六經(jīng)同時(shí)在進(jìn)行著開(kāi)合樞的運(yùn)動(dòng)，以維持機(jī)體“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)。如果其中一經(jīng)或某幾經(jīng)的開(kāi)合或樞發(fā)生了病變，則會(huì)出現(xiàn)某經(jīng)病、數(shù)經(jīng)合病或并病。六經(jīng)開(kāi)合主要以下列途徑進(jìn)行傳變：太陽(yáng)開(kāi)后，以少陽(yáng)為樞，陽(yáng)明合，陽(yáng)明合時(shí)，太陰開(kāi)，太陰開(kāi)時(shí)，以少陰為樞，厥陰合，厥陰合時(shí)，太陽(yáng)開(kāi)。但這并不是惟一的途徑，同時(shí)還進(jìn)行著太陽(yáng)開(kāi)厥陰合、太陰開(kāi)陽(yáng)明合等運(yùn)動(dòng)。這一點(diǎn)已被學(xué)者認(rèn)同[4]。而太陰至陽(yáng)明、太陰至太陽(yáng)都是開(kāi)的過(guò)程，陽(yáng)明至厥陰、太陽(yáng)至厥陰都是降的過(guò)程。將開(kāi)合樞之陰陽(yáng)的變化納入太極圖來(lái)認(rèn)識(shí)和理解就更為清晰。應(yīng)注意這里陽(yáng)明之合是太陽(yáng)之氣被陽(yáng)明收納而達(dá)到陽(yáng)旺的頂點(diǎn)，而厥陰之合是陰氣開(kāi)始內(nèi)斂潛藏的意思。

2 “開(kāi)“、“合”、“樞”與風(fēng)濕的關(guān)系

風(fēng)濕有“狹義”與“廣義”范疇，此處討論風(fēng)濕乃是宗《金匱要略》之“風(fēng)濕相搏，身體疼煩”，以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、拘攣為主要表現(xiàn)的狹義風(fēng)濕范疇。筆者曾撰文認(rèn)為六經(jīng)是6個(gè)系統(tǒng)[5]，六經(jīng)的開(kāi)合樞體現(xiàn)了陰陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)，六經(jīng)以少陰、少陽(yáng)為樞同時(shí)進(jìn)行多個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)(見(jiàn)圖2)?？芍?，太陽(yáng)以少陽(yáng)為樞，厥陰以少陰為樞，太陰以少陰少陽(yáng)為樞，陽(yáng)明以少陰少陽(yáng)為樞，故有太少合病。陽(yáng)明以少陰、少陽(yáng)為樞，故陽(yáng)明燥實(shí)急轉(zhuǎn)傷及陰液，須急下存陰之大承氣證。太陰病有轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明發(fā)黃之變，因這些都不涉及風(fēng)濕之表現(xiàn)，暫不討論，下文就“開(kāi)”、“合”、“樞”病變與風(fēng)濕發(fā)病的關(guān)系重點(diǎn)進(jìn)行闡述。

圖1 三陰三陽(yáng)示意太極圖

圖2 開(kāi)合樞示意圖

樞開(kāi)合病方證開(kāi)合不利少陽(yáng)太陽(yáng)病麻黃類桂枝類少陽(yáng)太陽(yáng)開(kāi)陽(yáng)明不合白虎桂枝湯證少陽(yáng)太陰病防己黃芪湯證，黃芪桂枝五物湯證少陰少陰病附子湯、四逆湯、麻黃細(xì)辛湯、烏頭湯證等少陰太陽(yáng)開(kāi)不利厥陰合當(dāng)歸四逆湯證少陰厥陰不合太陽(yáng)開(kāi)不利當(dāng)歸四逆合吳茱萸生姜湯證樞病少陽(yáng)少陽(yáng)太陽(yáng)柴胡桂枝湯證少陰少陰太陰四逆散證

1 開(kāi)合不利

1.1 以少陽(yáng)為樞

1.1.1 太陽(yáng)病 太陽(yáng)主開(kāi)，“開(kāi)”病必有發(fā)熱惡寒、脈浮主證，包括開(kāi)不利與開(kāi)不及兩種情況。開(kāi)不利產(chǎn)生太陽(yáng)風(fēng)濕麻黃類證和桂枝類證[5]。以此指導(dǎo)風(fēng)濕病的治則，即必須以開(kāi)太陽(yáng)之法，即用發(fā)汗、發(fā)散的方法來(lái)開(kāi)太陽(yáng)。如果太陽(yáng)不及，則以溫陽(yáng)補(bǔ)火的方法來(lái)幫助開(kāi)太陽(yáng)，如桂枝加附子湯證、桂枝去桂加白術(shù)湯證、桂枝去芍藥加附子湯證，以及太陽(yáng)病的變證、真武湯證和八味丸證。

1.1.2 太陽(yáng)開(kāi)，陽(yáng)明不合 白虎桂枝湯證見(jiàn)溫虐者，其脈如平，身無(wú)寒，但熱，骨節(jié)疼煩，時(shí)嘔。合主降，陽(yáng)明一定主合，陽(yáng)熱之氣該降不降，因此以白虎湯清降使陽(yáng)明合，以桂枝湯治太陽(yáng)開(kāi)。

1.1.3 太陰病 太陰病主要是以脾胃癥狀為主，有腹?jié)M、腹痛、嘔吐、食不下、自利等，但也可以出現(xiàn)四肢煩疼，這是以少陽(yáng)為樞太陰病的特征表現(xiàn)。“太陰中風(fēng)，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”[6]，如果陽(yáng)微陰澀而脈短者則不愈?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“長(zhǎng)則氣治”，[3]67氣治意即氣旺。長(zhǎng)脈指超過(guò)本位，首尾端直，如循長(zhǎng)竿。長(zhǎng)而和緩之脈是中氣旺的表現(xiàn)，脈短者中氣不旺。再聯(lián)系《血痹虛勞病脈證并治第六》 “血痹，脈陽(yáng)微而陰澀”[7]，就可知太陰中風(fēng)脈短以黃芪桂枝五物湯治療。防己黃芪湯主治風(fēng)濕、風(fēng)水，主癥有脈浮、身重、汗出惡風(fēng)、風(fēng)濕相搏，輕癥現(xiàn)身重，汗出惡風(fēng)，重癥則現(xiàn)身體疼煩不能轉(zhuǎn)側(cè)。太陰到太陽(yáng)是一個(gè)升的過(guò)程，太陰病牽及太陰、太陽(yáng)兩大系統(tǒng)，從太陰至太陽(yáng)即從三陰到一陽(yáng)，是以少陽(yáng)為樞(見(jiàn)圖2)。黃芪桂枝五物湯本有桂枝湯開(kāi)太陽(yáng)，防己黃芪湯以防己除邪、利大小便。防己黃芪湯和黃芪桂枝五湯兩方的主藥是黃芪。黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》(下略為《本經(jīng)》)謂其：“味甘微溫，主癰疽久敗瘡……大風(fēng)癩疾……補(bǔ)虛……大補(bǔ)元?dú)狻保琜8]112可見(jiàn)太陰病風(fēng)濕必用黃芪作為主藥升提。

1.2 以少陰為樞

1.2.1 少陰病 因是樞病，故亦可寒亦可熱。病風(fēng)濕者為少陰寒化證[5]，有附子湯、四逆湯、麻黃細(xì)辛附子湯、烏頭湯證、真武湯證等，其中身體痛、手足寒或背惡寒、骨節(jié)痛為脈沉之附子湯證；反發(fā)熱、脈沉之麻黃細(xì)辛附子湯證，及發(fā)熱頭痛、脈沉、身體疼痛之四逆湯證；或少陰寒化水氣病、四肢疼痛沉重、小便不利之真武湯證，總以溫陽(yáng)為大法。

1.2.2 太陰病 以少陰為樞的太陰病，是從厥陰到太陰的過(guò)程，其主證在于四逆。四逆散證其主證除四逆外，尚有咳、悸。小便不利、腹中痛、泄利下重種種不一而足，因太陰所處為陰氣盛極而陽(yáng)氣漸生的狀態(tài)，故癥狀有寒證亦有熱證，寒熱易結(jié)因此以四逆散調(diào)樞機(jī)。方中柴胡《本經(jīng)》謂其“去腸胃中結(jié)氣……寒熱邪氣”，[8]99枳實(shí)《本經(jīng)》謂其“除破氣降逆，除寒熱結(jié)”。[8]219少陰病正是陰氣由盛旺漸內(nèi)斂下降至太陰證，所以用枳實(shí)恰到好處，可見(jiàn)調(diào)樞機(jī)才能破寒熱結(jié)。

1.2.3 厥陰病 厥陰病有兩種情況，一是病太陽(yáng)開(kāi)不利而厥陰正常合，實(shí)質(zhì)是陽(yáng)氣潛藏而陰氣漸生，陰陽(yáng)不相順接：“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接”，[6]197“手足厥寒脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。[6]200《素問(wèn)·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也……細(xì)則氣少”，[3]67細(xì)脈是血虛脈。本方為桂枝湯開(kāi)太陽(yáng)加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草等養(yǎng)血通經(jīng)。其次，如果太陽(yáng)開(kāi)不利厥陰又不合，陰寒之氣上逆太過(guò)，因此宜當(dāng)歸四逆合吳茱萸生姜湯證主治“內(nèi)有久寒者”，[6]200用吳茱萸、生姜降濁陰寒氣上逆。

2 樞病

2.1 少陽(yáng)樞病

柴胡桂枝湯證，“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)”，[6]144少陽(yáng)樞機(jī)不利，則以開(kāi)太陽(yáng)和調(diào)樞機(jī)之法，這正是柴胡桂枝方證本意所在。

2.2 少陰樞病

同前所述少陰樞病總以溫陽(yáng)為要義。須強(qiáng)調(diào)的是，樞的作用是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，如若沒(méi)有轉(zhuǎn)機(jī)、轉(zhuǎn)化則為危候。如條文中雖有吐利諸證，伴發(fā)熱、手足不逆冷、手足溫、脈不緊均為向愈之兆。相反，如果眩冒、息高、煩躁等不合、不降的表現(xiàn)實(shí)為逆?zhèn)?，即少陰向厥陰逆?zhèn)鲃t必為危候。此外，如果邪氣停留少陰，不發(fā)生傳變，惡寒身蜷臥，脈不至，手足逆冷，為無(wú)陽(yáng)復(fù)之象亦屬危候。

3 小結(jié)

綜上，太陽(yáng)主開(kāi)，陽(yáng)明主合，太陰主開(kāi)，厥陰主合。少陽(yáng)、少陰為樞病，“開(kāi)”(開(kāi)合之開(kāi))病一定要用宣散或升提之大法，而“合”(開(kāi)合之合)病一定要用沉降之大法，少陽(yáng)樞病用和解法，少陰樞病用溫陽(yáng)法。

“開(kāi)”、“合”、“樞”的概念加深了對(duì)六經(jīng)系統(tǒng)性理解，也利于我們把握六經(jīng)病。如氣逆、如氣上撞

心、嘔血、嘔吐、咳嗽、上氣等就能判斷病位到陽(yáng)明或是厥陰；不能收斂，如汗出、發(fā)熱、下利等就能判斷病位太陽(yáng)或太陰；樞病則是陰陽(yáng)不能順接，如手足逆冷，或同時(shí)兼見(jiàn)寒熱互結(jié)之表現(xiàn)，如烏梅丸證、半夏瀉心湯、干姜瀉心湯、甘草瀉心湯等。

掌握“開(kāi)”、“合”、“樞”也給我們治療疑難病提供了一些思路[9]，如彌漫性結(jié)締組織病病情纏綿、陰陽(yáng)不調(diào)、臟腑內(nèi)傷、氣血肝腎虧損、痰濕瘀毒交阻、病程漫長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)癥狀繁多，間斷應(yīng)用疏肝類柴胡劑可以提高療效，而“開(kāi)”、“合”、“樞”對(duì)其應(yīng)用機(jī)理做出了深層次的闡釋[10]。

末學(xué)認(rèn)為仲師從陰陽(yáng)關(guān)系、陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)入手而闡釋治病之道，本調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)出入離合而制方。由于歷史久湮，《傷寒論》、《金匱要略》經(jīng)多人編撰，漏簡(jiǎn)、錯(cuò)簡(jiǎn)屢不鮮見(jiàn)，因此在研習(xí)方證時(shí)要反復(fù)揣摩，于無(wú)聲處讀出有聲，這也是前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

[1] 程士德.內(nèi)經(jīng)講義(高等醫(yī)藥院校教材)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社,1984:21.

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