孫 兵，夏 艷，張 蓉

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，貴陽 550000)

肝硬化是一種以肝組織為中心的彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為特征的慢性疾病。中醫(yī)認(rèn)為，由于肝、脾、腎三臟受病而導(dǎo)致氣滯、血瘀、水蓄，黃疸日久、感染蠱毒、飲食不節(jié)、嗜酒過度等均可導(dǎo)致肝脾內(nèi)傷，肝喜條達(dá)而主疏泄，肝失疏泄[1]則導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、橫逆犯脾，使脾失健運，可形成肝郁脾虛。又氣為血帥，氣行則血行，肝郁氣滯，則血行不暢，使脈絡(luò)瘀阻而形成積。脾虛則不能輸布津液，致水濕內(nèi)停、腹部逐漸脹大而成鼓脹，也就是肝腹水[2]。且由于疾病所患機(jī)制不同，中醫(yī)辨證也不同，現(xiàn)就不同肝硬化證型及對應(yīng)的超聲圖像特征進(jìn)行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年1月間入院診治的不同分型肝硬化患者180例，所有患者均符合肝硬化的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男98例，女82例，年齡29～73歲，平均年齡(51.2±8.7)歲。

1.2 診斷方法

分型標(biāo)準(zhǔn)參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第五屆消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)交流會制定的《中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)試行標(biāo)準(zhǔn)》(1993年11月)[3]。結(jié)合中醫(yī)陰陽五行、辨證理論，通過望聞問切診斷肝硬化證型。

1.3 超聲檢測

應(yīng)用PhilipsIU22型全身多普勒彩色超聲顯像儀，探頭頻率3～5 MHz。所有檢測人員均空腹12 h后檢測，靜息狀態(tài)采取側(cè)臥位或仰臥位，平靜呼吸后在肝臟劍突下、右側(cè)肋間及肋緣下橫切、縱切、斜切掃查，并對腹腔進(jìn)行掃查[4]。觀察患者肝左葉前后徑、上下徑，肝右葉最大斜徑、前后徑，門靜脈和脾靜脈的內(nèi)徑、血流速度及脾大小、膽囊壁厚度等超聲指標(biāo)進(jìn)行對比分析。在檢查中需要暫時屏氣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,定性分析采用t檢驗，定量分析采用χ2檢驗。

2 肝硬化分型及超聲表現(xiàn)

2.1 肝氣郁結(jié)

舌質(zhì)淡紅，苔薄黃或薄白，脈弦，癥見善太息、食少納呆、胃脘脹痛、口苦咽干、咽部異物感、胸脅脹痛或竄痛、便溏、煩躁易怒。超聲表現(xiàn)為脾臟輕度腫大，脾靜脈具有擴(kuò)張跡象；肝臟增大不明顯，肝區(qū)回聲普遍較強肝包膜光滑，肝實質(zhì)見較密集或密集細(xì)小光點；腹腔未見液相暗區(qū)；膽囊壁增厚0.3 cm以上。

2.2 脾虛濕盛

舌質(zhì)淡，舌胖帶齒痕，苔膩薄白，脈細(xì)弦或沉，癥見氣短乏力、面色萎黃、食少納呆、胃脘脹痛、惡心嘔吐、自汗、便溏或黏滯不暢。超聲表現(xiàn)為脾明顯腫大，脾靜脈顯著擴(kuò)張，脾門處脾靜脈呈網(wǎng)狀；肝左右葉均縮小，肝表面呈粗結(jié)節(jié)狀或鋸齒狀，肝邊緣不規(guī)整或變鈍，肝實質(zhì)見密集粗光點、網(wǎng)絡(luò)不清；腹腔少至中等液相暗區(qū)分布在縮小的肝臟周圍；膽囊壁增厚且呈雙邊影。

2.3 濕熱內(nèi)蘊

舌苔黃膩，脈滑弦或滑數(shù)，癥見脘腹脹悶、胸脅灼痛、皮目黃染(黃疸)、口臭口干、納呆、小便黃赤、大便秘結(jié)。超聲表現(xiàn)為脾輕中度增大，脾靜脈具有擴(kuò)張跡象；肝臟輕中度增大，肝回聲較強、網(wǎng)絡(luò)清晰，肝實質(zhì)見密集中小光點；門靜脈及側(cè)枝輕度擴(kuò)張；腹腔未見液相暗區(qū)；膽囊壁增厚0.3 cm以上且粗糙。

2.4 肝腎陰虛

舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，癥見低燒、五心煩熱、頭暈眼花、眼干澀、腰膝酸軟、耳聾耳鳴、胸脅隱痛、小便短赤、大便燥結(jié)。超聲表現(xiàn)為脾臟腫大明顯，脾靜脈顯著擴(kuò)張，脾門處脾靜脈呈網(wǎng)狀；肝體縮小，肝表面呈鋸齒或粗結(jié)節(jié)狀，肝邊緣不規(guī)整，具有不規(guī)則或圓形低回聲區(qū)，網(wǎng)絡(luò)不清晰，肝實質(zhì)見密集粗光點；門靜脈增粗，肝內(nèi)血管走形變異；腹腔可見，在肝臟附近布有大量液性暗區(qū)，膽囊壁呈現(xiàn)雙邊影。

2.5 脾腎陽虛

舌質(zhì)淡胖，苔潤，脈沉細(xì)或遲，癥見神疲乏力、五更泄瀉、便溏、腰膝酸軟、下肢水腫、納少、小便清長或夜尿頻數(shù)、陽痿早泄、耳鳴耳聾。超聲表現(xiàn)為脾明顯腫大，脾靜脈顯著擴(kuò)張，脾門處脾靜脈呈網(wǎng)狀；肝體顯著縮小，肝表面呈疊瓦狀或鋸齒樣改變，肝邊緣不規(guī)整，具有稍不規(guī)則或圓形低回聲區(qū)，肝實質(zhì)見密集粗光點；肝內(nèi)血管走形不清晰；腹腔可見在肝臟附近布有中到大量液性暗區(qū)，膽囊壁明顯增厚且呈現(xiàn)雙邊影。

2.6 血瘀阻絡(luò)

舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或沉澀。朱砂掌，脅痛如刺且痛處不移，面頸胸部蟹爪紋或面部紅紋赤縷、臉色晦暗，大便色黑，脅下積塊。脾臟輕中度腫大，脾靜脈明顯擴(kuò)張，在脾實質(zhì)內(nèi)呈樹枝狀分布；肝臟增大不明顯，肝回聲區(qū)彌漫性增強且增粗，分布不均勻；肝實質(zhì)見粟粒狀散在光點(大小不一)；腹腔有少許或未見液相暗區(qū)；膽囊壁增厚呈現(xiàn)雙邊影。

3 結(jié)果

3.1 不同證型患者肝、脾大小比較

表1顯示，各證型肝硬化患者肝右葉前后徑、最大斜徑、脾臟長度及肝左葉前后徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；血瘀阻絡(luò)患者與肝氣郁結(jié)證、肝腎陰虛證患者比較，肝左葉上下徑差較為明顯(P<0.05)，濕熱內(nèi)蘊與血瘀阻絡(luò)患者的脾厚度差異較為明顯(P<0.05)。

表1 不同證型肝硬化患者肝脾大小比較

注：與血瘀阻絡(luò)比較:*P<0.05

3.2 不同證型患者脾靜脈、門靜脈參數(shù)比較

表2顯示，與濕熱內(nèi)蘊證比較，肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀阻絡(luò)患者的門靜脈內(nèi)徑明顯偏大(P<0.05)，且血瘀阻絡(luò)患者門靜脈血流量較少，顯著低于肝氣郁結(jié)患者(P<0.01)。

表2 不同證型肝硬化患者脾靜脈、門靜脈參數(shù)比較

注：與濕熱內(nèi)蘊比較：*P<0.05；與血瘀阻絡(luò)比較：**P<0.01

4 討論

在本次研究中，可見血瘀阻絡(luò)患者與肝氣郁結(jié)證、肝腎陰虛證患者比較，肝左葉上下徑差較為明顯(P<0.05)，濕熱內(nèi)蘊與血瘀阻絡(luò)患者的脾厚度差較為明顯(P<0.05)。筆者認(rèn)為，這與肝右葉斜徑測量中由于患者呼吸深淺程度及操作的影響較大[5]，因此結(jié)果有一定的偏差。血瘀阻絡(luò)患者脾腫大明顯，這可能與瘀血滯流、著而不去、脈絡(luò)受阻、凝血與痰濕蘊結(jié)、阻滯血絡(luò)則成痞塊，即脾腫大有關(guān)。肝硬化患者門靜脈血流動力學(xué)的改變是一個復(fù)雜的生理病理過程，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肝硬化患者門靜脈增寬、血流速降低[6]。在本次研究中與濕熱內(nèi)蘊證比較，肝腎陰虛、脾腎陽虛、血瘀阻絡(luò)患者的門靜脈內(nèi)徑明顯偏大(P<0.05)，血瘀阻絡(luò)患者門靜脈血流量較少，顯著低于肝氣郁結(jié)患者(P<0.01)，并驗證了上述理論。

肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積聚”、“癥積”、“鼓脹”等范疇[7]，病因以情志不遂、酒食不節(jié)、勞欲太過、感染血吸蟲、黃疸、積聚失治誤診等為特點。病變部位肝、脾、腎，基本病機(jī)為三臟功能失調(diào)、氣滯血瘀、痰飲互結(jié)于腹中。肝脾長期受病勢必及腎，腎陽虛滯則膀胱氣化無權(quán)、水濕不行而使鼓脹日益加重[8]。腎陰受損則肝腎陰虛、虛火上炎、耗血動血，甚則肝腎陰竭而見神昏驚厥?？傊斡不脑缙诙酁楦纹⒌臍鉁脱獎?，見腹水形成，多屬氣血凝滯阻于肝脾之脈絡(luò)，水濕停滯不化而呈“本虛標(biāo)實”[9]；至其末期多累及于腎，而有脾腎陽虛和肝腎陰虛的分別或兩者兼而有之。因本病病機(jī)復(fù)雜，病理表現(xiàn)多樣，中醫(yī)在望聞問切及陰陽五行理論基礎(chǔ)上診斷有一定的難度，并易造成誤診、漏診以延誤病機(jī)，而超聲診斷對疾病診斷具有較好的參考意義。

不同的肝硬化分型其超聲表現(xiàn)也有差異，尤其對于肝左葉前后徑、上下徑，肝右葉最大斜徑、前后徑、門靜脈和脾靜脈的內(nèi)徑、血流速度、脾大小、膽囊壁厚度等超聲指標(biāo)的檢測較為準(zhǔn)確。同時結(jié)合肝臟彩色多普勒超聲二維圖像及血流情況等，可以為肝硬化中醫(yī)辨證分型提供可靠的依據(jù)[10]。

[1] 彭中娟,龔向京.肝炎肝硬化辨證分型與輔助檢查相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥,2010,41(9):75-78.

[2] 陳薇.肝硬化常見中醫(yī)證型與腎臟超聲聲像圖特征及生化檢測指標(biāo)的關(guān)系[D].湖北中醫(yī)學(xué)院,2008.

[3] 叢志斌,楊世忠,賈麗娟，等.肝硬化中醫(yī)證型與超聲特征的相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2005,3(1):5-8.

[4] 李雪芹.乙肝肝硬化中醫(yī)證型與超聲聲像圖特征及生化檢測指標(biāo)的關(guān)系[D].湖北中醫(yī)學(xué)院,2007.

[5] 叢志斌.肝硬化中醫(yī)證型與超聲特征的相關(guān)性研究[D].長春中醫(yī)學(xué)院,2004.

[6] 熊屏,張赤志,李雪芹，等.肝硬化中醫(yī)辨證分型與彩色多普勒超聲特征分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2007,15(3):162-164.

[7] 張閩光,邢東煒,黃學(xué)菁，等.肝硬化CT分型與中醫(yī)證型相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2009,7(5):321-323.

[8] 李雪芹,熊屏,張赤志，等.乙型肝炎肝硬化患者中醫(yī)證型與超聲影像學(xué)特征的關(guān)系[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2007,17(3):165-167.

[9] 趙英紅,冀愛英.肝硬化的中醫(yī)證型研究進(jìn)展[J].河南中醫(yī),2004,24(10):83-84.

[10] 李毅,劉艷,汶明琦，等.肝硬化的中醫(yī)辨證分型分析[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2012,14(1):1273-1276.