周巨良，王宣生，王振翼，張宇斌，應(yīng)素蘭

(四川省建筑醫(yī)院，四川成都 610081)

由于靜脈皮瓣為非生理皮瓣，其成活率不高，在臨床上尚未推廣應(yīng)用［1］。而神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，雖然在臨床上廣泛應(yīng)用，但對(duì)供區(qū)(提供皮瓣的區(qū)域)損傷較大，手術(shù)后多出現(xiàn)感覺障礙，代價(jià)較大［2］。自2008年2月至2013年3月，我們采用靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣的方法修復(fù)皮膚缺損45例，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者中:男35人，女10人;年齡12～62歲，平均35歲。其中頭靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣30例，小隱靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣10例，大隱靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣的設(shè)計(jì)分類 一類:創(chuàng)面位于肢體的近端，根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面與肢體淺靜脈走行選擇以近心端為蒂。二類:創(chuàng)面位于肢體的遠(yuǎn)端，根據(jù)修復(fù)創(chuàng)面與肢體淺靜脈走行選擇以遠(yuǎn)心端為蒂。其中二類又分成二類Ⅰ型和二類Ⅱ型。二類Ⅰ型創(chuàng)面內(nèi)可找到可吻合的回流靜脈，將皮瓣內(nèi)的淺靜脈與創(chuàng)面內(nèi)的回流靜脈吻合;二類Ⅱ型創(chuàng)面內(nèi)找不到可吻合的回流靜脈，皮瓣組織內(nèi)的淺靜脈結(jié)扎。

1.2.2 皮瓣的切取 一般的患者淺靜脈在體表的走行清晰可見，根據(jù)肢體淺靜脈(頭靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等)的走行，設(shè)計(jì)皮瓣的軸線和輪廓，術(shù)前用專用描記筆做好標(biāo)記。術(shù)中選擇與創(chuàng)面距離較近處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)優(yōu)先選擇在近心端;皮瓣切取面位于筋膜層以深;蒂寬以肢體靜脈為中心，不小于3 cm;皮瓣長(zhǎng)寬比例為5∶1;游離皮瓣蒂部皮膚在筋膜以淺操作;游離及切取皮瓣時(shí)在筋膜以深操作，注意保護(hù)肢體淺靜脈周圍的軟組織。

1.2.3 靜脈斷端的處理 選擇以遠(yuǎn)心端為蒂的皮瓣，將皮瓣內(nèi)的靜脈斷端與創(chuàng)面內(nèi)的靜脈進(jìn)行吻合，如果在創(chuàng)面內(nèi)沒有合適的靜脈，也可以將皮瓣內(nèi)的靜脈斷端結(jié)扎;選擇以近心端為蒂的皮瓣，將皮瓣內(nèi)的靜脈斷端結(jié)扎。

1.2.4 淺表皮神經(jīng)的處理 在切取皮瓣時(shí)如果遇到表淺皮神經(jīng)要注意保護(hù)，避免切斷，細(xì)心將皮神經(jīng)從皮瓣中游離，在皮瓣移位后，如果皮神經(jīng)裸露，將供區(qū)(提供皮瓣的區(qū)域)內(nèi)的肌肉等軟組織游離并轉(zhuǎn)移，覆蓋裸露的皮神經(jīng)，供區(qū)的創(chuàng)面采用植皮修復(fù)。

1.2.5 術(shù)后的處理 傷口內(nèi)放置橡皮條引流，患肢采用石膏托外固定，術(shù)后給予“三抗”治療。患者絕對(duì)臥床休息7 d，12 d拆除植皮打包縫合線，14 d拆除傷口縫合線。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。45例患者中，采用一類的手術(shù)治療方法，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣愈合良好，傷口一期愈合。采用二類Ⅰ型的手術(shù)治療方法，術(shù)后有1例皮瓣血運(yùn)較弱，但在術(shù)后14 d拆線時(shí)血運(yùn)恢復(fù)，傷口一期愈合。采用二類Ⅱ型的手術(shù)治療方法，術(shù)后有7例皮瓣血運(yùn)較弱，術(shù)后14 d拆線時(shí)血運(yùn)仍弱，傷口延期愈合，最終皮瓣血運(yùn)恢復(fù)。45例患者通過靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣的方法手術(shù)治療，皮瓣均成活。由于切取皮瓣時(shí)保留了皮神經(jīng)，皮瓣修復(fù)后肢體的感覺功能良好。

3 討 論

以往采用神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，在切取皮瓣的同時(shí)切斷皮神經(jīng)來增加皮瓣血供，手術(shù)后遺留肢體感覺功能障礙。與神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣相比，采用靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣的方法治療，在皮瓣的切取中注意保護(hù)了神經(jīng)組織，手術(shù)后患肢的神經(jīng)功能不受影響。

我們認(rèn)為，肢體的表淺知名靜脈存在于筋膜組織之中，其周圍存在著比較集中的動(dòng)脈營養(yǎng)供血，營養(yǎng)著大靜脈及其周圍組織。利用這套組織供血，可以設(shè)計(jì)各種靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣。選擇以近心端為蒂的靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣，由于皮瓣內(nèi)的靜脈回流通暢，組織微循環(huán)中微靜脈內(nèi)血壓較低，毛細(xì)血管前阻力和毛細(xì)血管后阻力的比值較大，有利于組織內(nèi)物質(zhì)的交換，有利于促進(jìn)組織液的重吸收，有利于循環(huán)血量的恢復(fù)［3］，皮瓣容易成活。選擇以遠(yuǎn)心端為蒂的靜脈周圍組織營養(yǎng)皮瓣，由于皮瓣內(nèi)的靜脈為逆流，組織微循環(huán)中微靜脈內(nèi)血壓較高，毛細(xì)血管前阻力和毛細(xì)血管后阻力的比值較小，毛細(xì)血管內(nèi)的壓力高，組織液生成增多，易發(fā)生水腫，不利于組織內(nèi)物質(zhì)的交換，不利于循環(huán)血量的恢復(fù)，不利于皮瓣的成活。通過將皮瓣內(nèi)的靜脈斷端與創(chuàng)面內(nèi)的回流靜脈吻合，可以減低皮瓣中靜脈內(nèi)的壓力，有利于皮瓣成活。

［1］李明，謝紅炬.靜脈皮瓣成活的基礎(chǔ)研究［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(1):46 －48.

［2］芮永軍，徐建光，顧玉東，等.以皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂島狀皮瓣的基礎(chǔ)研究［J］.中華手外科雜志，2000，16(4):58－61.

［3］姚泰，吳博威.生理學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:111－115.