吳國明，劉 芳

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科·全軍呼吸內(nèi)科研究所，重慶 400037）

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，其病死率亦居惡性腫瘤的首位，其中85%為非小細(xì)胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC），而且大部分就診時(shí)已屬晚期。近年來在晚期NSCLC的治療上，化療雖然重要，但其療效已達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，而且毒性反應(yīng)限制了它的應(yīng)用。靶向治療因其可靠的療效及較輕的毒性反應(yīng)，已成為最受關(guān)注和最有前途的治療手段之一。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是目前最成熟且應(yīng)用最廣泛的靶向治療藥物。間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因重排（又名基因融合）是新近發(fā)現(xiàn)的NSCLC另一種較為常見的分子亞型，其中棘皮動(dòng)物微管相關(guān)類蛋白4（EML4）基因與 ALK 的 融 合 （EML4－ALK）為 最 常 見 類 型［1，2］。2007年Soda等人首次發(fā)現(xiàn)肺癌中存在EML4－ALK融合基因變異現(xiàn)象，并鑒定出EML4－ALK是NSCLC的驅(qū)動(dòng)基因［1，2］。ALK也是一種酪氨酸激酶，而克唑替尼是一種新開發(fā)的ALK酪氨酸激酶抑制劑（ALKTKI），對(duì)ALK陽性NSCLC具有類似于EGFR－KTI的療效［3］。因此，克唑替尼于2011年8月獲得美國FDA批準(zhǔn)，用于治療ALK基因重排的NSCLC，在我國也于2013年1月獲得CFDA的批準(zhǔn)。盡管ALK重排陽性的NSCLC只占NSCLC的5%左右，但在我國每年新發(fā)病例數(shù)仍然接近35000例［3］。因此，準(zhǔn)確鑒定出這一亞型的NSCLC，并給予相應(yīng)的治療是肺癌個(gè)體化治療的又一重要進(jìn)展。本文對(duì)ALK重排陽性的NSCLC診斷及其治療作一述評(píng)。

1 ALK融合基因的診斷

ALK融合基因陽性（簡稱ALK陽性）的NSCLC約占NSCLC的5%，主要出現(xiàn)在不吸煙或少吸煙的肺腺癌患者中，且通常與EGFR基因突變不同時(shí)存在于同一患者。不吸煙或少吸煙而EGFR未突變的肺腺癌患者的ALK陽性率可達(dá)25%～30%；我國EGFR、KRAS均為野生型的腺癌中ALK陽性率高達(dá)30%～42%［3］。雖然在具有臨床特征的患者中會(huì)提高ALK重排的檢出率，但是在鱗癌、腺鱗癌和EGFR突變型患者也可能存在ALK 融合［4］，因此對(duì)于懷疑存在ALK基因融合的患者均可進(jìn)行ALK基因檢測。

目前，針對(duì)ALK融合基因檢測常用方法有3種：熒光原位雜交（fluorescent in situ hybridization，F(xiàn)ISH），針對(duì)融合蛋白表達(dá)的免疫組織化學(xué)法（IHC）和基于聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增基礎(chǔ)上的技術(shù)。這三種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)：FISH目前仍是確定ALK融合基因的參照標(biāo)準(zhǔn)方法，但價(jià)格昂貴，操作規(guī)范要求較高，尚不適用于中國患者的大規(guī)模篩選和診斷。實(shí)時(shí)熒光定量 RT－PCR（qRT－PCR）操作簡便、快速，敏感性高，并同時(shí)能明確ALK基因已知的融合變異的類型，但需要特定的試劑盒和儀器，目前已經(jīng)有獲得CFDA批準(zhǔn)用于臨床檢測的RT－PCR商業(yè)化試劑盒。IHC簡便易行、價(jià)格便宜、操作方法成熟。目前具有高親和力的D5F3（Cell Signaling）和5A4（Abcam）抗體特異性和敏感性分別達(dá)到了100%和95%～99%。由羅氏公司開發(fā)的Ventana ALK融合蛋白IHC診斷試劑盒在不影響特異性的前提下，進(jìn)一步提高了敏感性，與FISH結(jié)果的吻合率達(dá)到98.8%，可重復(fù)性達(dá)99.7%，已經(jīng)獲 CFDA 批準(zhǔn)用 于診斷 ALK 陽性NSCLC。實(shí)驗(yàn)室檢測時(shí)應(yīng)該根據(jù)組織標(biāo)本類型和實(shí)驗(yàn)室條件選擇合適的檢測技術(shù)，標(biāo)本的質(zhì)量控制應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生負(fù)責(zé)，當(dāng)懷疑一種技術(shù)的可靠性時(shí)，可以采用另一種技術(shù)加以驗(yàn)證［3］。

2 ALK－TKI治療ALK陽性晚期NSCLC的臨床研究進(jìn)展

PROFILE 1001是克唑替尼的Ⅰ期臨床研究，在37例腫瘤患者中通過劑量爬坡確定了克唑替尼最大耐受劑量為250mg，bid。其中2例ALK 陽性的NSCLC患者經(jīng)過克唑替尼治療后，臨床獲益迅速并且持續(xù)穩(wěn)定。正是由于這一發(fā)現(xiàn)，該研究轉(zhuǎn)為入組ALK陽性的晚期NSCLC患者。2010年新英格蘭雜志率先報(bào)道了PROFILE 1001研究的初步結(jié)果，82例ALK陽性的NSCLC患者經(jīng)過克唑替尼治療后，客觀反應(yīng)率（ORR）為57%，6個(gè)月的無疾病生存率為72%［5］。近期結(jié)果更新為克唑替尼的 ORR 為60.8%，中位緩解持續(xù)時(shí)間49.1周，中位無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）為9.7個(gè)月［6］。

PROFILE 1005是克唑替尼二線治療晚期ALK陽性的NSCLC單臂的全球Ⅱ期臨床試驗(yàn)，該研究顯示化療進(jìn)展后接受克唑替尼治療的ORR為50%，中位緩解持續(xù)時(shí)間41.9周［7］。其中275例腦轉(zhuǎn)移患者，接受克唑替尼治療后顱內(nèi)病變控制率達(dá)60%，與顱外的控制率相當(dāng)；無論事先是否接受過放療，克唑替尼治療后有4%的患者顱內(nèi)病灶消失，達(dá)到完全緩解［8］。在此基礎(chǔ)上，啟動(dòng)了比較克唑替尼與多西他賽或培美曲塞二線治療ALK陽性晚期NSCLC的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究PROFILE 1007，347例入組前經(jīng)含鉑化療失敗或進(jìn)展的ALK陽性患者隨機(jī)接受克唑替尼或化療，主要研究終點(diǎn)為PFS。結(jié)果顯示，克唑替尼組對(duì)比化療組的FPS為7.7個(gè)月vs 3.0個(gè)月（HR＝0.49，P＜0.001），ORR 分別 為 65%vs 20%（P＜0.001）［9］。該研究化療組疾病進(jìn)展的患者進(jìn)入P1005研究接受克唑替尼治療，目前仍在隨訪中。

克唑替尼一般耐受良好，多數(shù)不良事件是1或2級(jí)。常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和視力影響［6～9］。視覺事件是短期的（大多數(shù)事件持續(xù)1分鐘），隨著治療時(shí)間的延長而發(fā)生率減少，不影響患者的日常生活，沒有患者因視力影響而需中斷給藥、減少劑量或永久停藥?？诉蛱婺釙?huì)引起部分患者轉(zhuǎn)氨酶升高，一般發(fā)生在治療前2個(gè)月內(nèi)，建議治療期間進(jìn)行肝功能檢查監(jiān)測（1次／月）。轉(zhuǎn)氨酶升高通常是可逆的，患者能夠以同樣劑量或較低劑量繼續(xù)治療。

3 小結(jié)與展望

2012年8月26日以中國患者為主的亞太試驗(yàn)S1029已經(jīng)啟動(dòng)，比較鉑／培美曲塞與克唑替尼一線治療晚期／轉(zhuǎn)移性ALK陽性的NSCLC，該研究目前正在入組。雖然克唑替尼一線治療的結(jié)果還沒有報(bào)道，預(yù)期將獲得陽性結(jié)果，而且NCCN和ESMO指南均推薦克唑替尼一線治療ALK陽性的晚期NSCLC。

雖然克唑替尼治療ALK陽性的NSCLC療效顯著，但就象EGFR－TKI一樣，繼發(fā)性耐藥不可避免。耐藥后持續(xù)給予克唑替尼仍然具有臨床獲益，2013年世界肺癌大會(huì)（WCLC）報(bào)道了PROFILE 1001和PROFILE 1005試驗(yàn)中120例患者疾病進(jìn)展后繼續(xù)使用克唑替尼治療，與停止用藥的患者比較，繼續(xù)克唑替尼治療組的ORR和總生存（OS）明顯提高［10］。克唑替尼耐藥的機(jī)制非常復(fù)雜，主要包括ALK基因的繼發(fā)性耐藥突變、ALK擴(kuò)增和旁路信號(hào)通路的激活［11，12］。對(duì)于ALK繼發(fā)性耐藥突變和擴(kuò)增可以選擇第 二代ALK－TKI，例如LDK－378、AP 26113和CH 5424802。在2013年ASCO年會(huì)上Shaw等報(bào)道了LDK－378多中心Ⅰ期臨床研究的結(jié)果［13］。該研究結(jié)果表明LDK－378對(duì)克唑替尼耐藥的ALK 陽性NSCLC的仍有較好的療效。對(duì)于繼發(fā)其他癌基因突變或信號(hào)通路激活，選擇繼續(xù)克唑替尼單藥或與其他通路抑制劑聯(lián)合使用 （如EGFR抑制劑或Hsp90）。

對(duì)于無法獲得腫瘤組織的患者，利用胸水的脫落細(xì)胞或外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測ALK重排可以為更多的患者帶來治療的機(jī)會(huì)，但是檢測方法的靈敏度和特異性需要大量研究予以證實(shí)。除ALK等外，C－MET和ROS－1也是NSCLC的驅(qū)動(dòng)基因。克唑替尼對(duì)MET擴(kuò)增和ROS－1重排的NSCLC患者也顯示出了良好的抗腫瘤活性，目前正在進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究。相信會(huì)有越來越多的NSCLC患者可從ALKTKI治療獲益。

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