劉楊珺,嚴(yán) 虎(綜述)，陳晉東※(審校)

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),長(zhǎng)沙 410011； 2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所,長(zhǎng)沙 410011)

沙盤游戲療法又稱箱庭療法，是在治療者的陪伴下，來訪者從放有大量微縮模型的玩具架上自由挑選玩具，并將其放入在盛有細(xì)沙的特制箱子里進(jìn)行自我表現(xiàn)的一種心理療法。由于其獨(dú)特的游戲性質(zhì)和非語言特性，使其在實(shí)施過程中具有阻抗小、患者依從性高、可操作性強(qiáng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，目前在國(guó)際上已成為一種重要且具有廣泛影響的精神疾病治療技術(shù)和方法。

1 基本原理及治療機(jī)制

無意識(shí)水平的工作、象征性的分析原理和感應(yīng)性的治愈機(jī)制是沙盤游戲治療的三項(xiàng)基本原理。在治療機(jī)制方面，張日昇[1]將沙盤游戲療法的治療假設(shè)歸納為母子一體性、自由與受保護(hù)的空間、自我自愈力、普遍無意識(shí)的心象、玩具的象征意義五個(gè)方面，即認(rèn)為每一個(gè)個(gè)體的心靈深處都有自我治愈的力量，但這一自我治愈的能力因各種原因有時(shí)會(huì)難以發(fā)揮其應(yīng)有的機(jī)能，而以沙箱為中心，創(chuàng)造出的一個(gè)自由與受保護(hù)的空間，在治療者的包容、接納和關(guān)注下，來訪者通過使用箱子、沙和玩具制作出沙盤作品，將難以言語化的無意識(shí)以心象的形式有形化，其自我治愈力就能得以發(fā)揮。

2 療效及應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1注意力缺陷多動(dòng)障礙 注意力缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種在兒童時(shí)期常見的精神失調(diào)。其主要病征是注意力渙散或集中困難，活動(dòng)量過多和自制力弱。Kristin[2]對(duì)冰島一所小學(xué)里存在學(xué)習(xí)障礙、閱讀困難、注意力缺陷以及情緒問題的學(xué)生進(jìn)行沙盤游戲，通過研究每個(gè)學(xué)生在此過程中制作的12個(gè)沙盤作品，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲能顯著提高兒童學(xué)習(xí)能力、注意力，并有效改善兒童情感行為。同時(shí)，國(guó)外學(xué)者在臨床個(gè)案治療中也證實(shí)，沙盤游戲在提高ADHD兒童的自制力和注意力方面療效突出[3]。在對(duì)1例9歲患有哮喘且自控力差的男孩進(jìn)行沙盤游戲的過程中，Laura[4]發(fā)現(xiàn)該男孩對(duì)立、憤怒、窒息的情緒表達(dá)逐漸較少，而自制、自信的表達(dá)越來越多，自我內(nèi)心力量顯著增強(qiáng)，自控力和對(duì)環(huán)境的適應(yīng)力也明顯提高。國(guó)內(nèi)學(xué)者也積極嘗試將沙盤游戲運(yùn)用于ADHD的治療。王巧敏等[5]對(duì)30例7～14歲ADHD兒童的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過沙盤游戲治療后，試驗(yàn)組(15例)兒童在Conners(康納爾)父母用量表的多動(dòng)指數(shù)、學(xué)習(xí)問題及多動(dòng)沖動(dòng)上得分均比治療前降低，且低于對(duì)照組(15例)，證實(shí)沙盤游戲能夠有效改善ADHD兒童的核心癥狀及其伴隨的學(xué)習(xí)問題。在對(duì)ADHD兒童的個(gè)案研究中，北京師范大學(xué)的孫凌等[6]、徐潔等[7]發(fā)現(xiàn)，沙盤游戲在促進(jìn)與重建 ADHD兒童的人格發(fā)展、改善ADHD癥狀、加強(qiáng)學(xué)校適應(yīng)和親子關(guān)系方面具有長(zhǎng)期效果。

2.2創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥 創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥(post traumatic stress disorder，PTSD)指人在遭遇或?qū)怪卮髩毫?，其心理狀態(tài)產(chǎn)生失調(diào)的后遺癥，及時(shí)有效地心理治療對(duì)于PTSD的良好預(yù)后具有重要意義。Lacroix等[8]對(duì)2004年海嘯后的移民及難民孩童進(jìn)行沙盤游戲發(fā)現(xiàn)，沙盤能夠給他們提供一個(gè)恰當(dāng)?shù)目臻g來表達(dá)、發(fā)泄、處理創(chuàng)傷后的憤怒和悲觀情緒，并促進(jìn)其創(chuàng)傷后情緒的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者在汶川地震災(zāi)區(qū)進(jìn)行的沙盤游戲心理干預(yù)也證明，沙盤游戲?qū)τ跒?zāi)后情緒狀態(tài)的恢復(fù)有顯著作用[9-10]。父母離異事件常給予兒童較深的心理創(chuàng)傷并容易導(dǎo)致兒童行為的改變，Liz[11]對(duì)32名6～10歲在兩年內(nèi)經(jīng)歷過父母離異的兒童進(jìn)行沙盤游戲，使其不論是內(nèi)在情感還是外在行為都得到了很好地改善。不僅如此，研究發(fā)現(xiàn)沙盤游戲還能夠幫助失去親人的孩童表達(dá)悲傷、疏泄情緒并提高對(duì)新生活的適應(yīng)力[12]。而對(duì)于性創(chuàng)傷后的患者以及性犯罪者，國(guó)外學(xué)者提出，沙盤游戲作為一種非言語的藝術(shù)治療方法效果顯著[13]。

2.3焦慮癥 焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的常見神經(jīng)癥,目前對(duì)于焦慮性神經(jīng)癥的治療主要是以心理治療為主。通過將沙盤游戲應(yīng)用于韓國(guó)的移民已婚婦女，發(fā)現(xiàn)這些婦女的焦慮和孤獨(dú)癥狀得到了有效改善，同時(shí)其積極的自我表達(dá)也顯著提高[14]。對(duì)于性侵犯受害者的心里焦慮，Eric[15]在研究中發(fā)現(xiàn)沙盤游戲能有效促進(jìn)其自我自愈力的發(fā)揮。而Angela[16]通過研究更是明確地提出，香港的兒科病房應(yīng)考慮提供專業(yè)沙盤游戲，以緩解住院兒童的焦慮情緒。在國(guó)內(nèi)，一項(xiàng)針對(duì)9名社會(huì)交往不良大學(xué)生進(jìn)行的 8 次團(tuán)體沙盤游戲表明，沙盤游戲在緩解交流焦慮和回避行為問題上療效顯著[17]。同時(shí)，眾多研究證明沙盤游戲能提高留守兒童[18]、焦慮性情緒障礙兒童[19]的自我認(rèn)知，緩解其焦慮情緒，提高其生活質(zhì)量。

2.4自閉癥 自閉癥是以社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式為主要臨床表現(xiàn)的精神疾病。近年來國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者嘗試將沙盤游戲運(yùn)用于自閉癥的治療。在國(guó)外，Lu等[20]通過對(duì)4個(gè)獨(dú)立特殊教育班、25所小學(xué)患有自閉癥的兒童進(jìn)行持續(xù)10次的沙盤游戲治療，證實(shí)沙盤游戲在提高自閉癥兒童的言語表達(dá)、社會(huì)交往能力方面療效顯著。陳順森[21]通過對(duì)1例患有阿斯伯格綜合征的兒童和2例自閉癥兒童進(jìn)行沙盤游戲心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲能有效培養(yǎng)自閉癥兒童的自立和自控能力，激發(fā)想像力、創(chuàng)造力,拓展興趣領(lǐng)域,促進(jìn)疾病的康復(fù)。同時(shí)，對(duì)大量自閉癥兒童的個(gè)案研究表明，沙盤游戲是促使自閉癥兒童走出困境的一個(gè)有效療法，尤其對(duì)自閉癥兒童的社會(huì)情感、技能發(fā)展以及其他一些自閉癥狀的改善具有顯著的促進(jìn)作用[22-23]。

2.5其他 沙盤游戲療法除應(yīng)用于上述疾病外，還被廣泛應(yīng)用于強(qiáng)迫癥、兒童情緒障礙、癡呆等精神疾病，甚至腦外傷等軀體疾病的治療。Denise等[24]通過分析3 名 6～8 歲強(qiáng)迫癥兒童的沙盤游戲發(fā)現(xiàn)，隨著治療的深入，癥狀減輕的同時(shí)，沙盤中“自動(dòng)化”、“沖突”、“防御”等主題逐漸減少，“整合”、“轉(zhuǎn)化”等主題逐漸增加，證明沙盤游戲能夠很好地促進(jìn)患者自我概念的積極轉(zhuǎn)變和自我治愈力的有效發(fā)揮。一項(xiàng)針對(duì)105名學(xué)齡前兒童進(jìn)行的沙盤游戲表明，沙盤游戲能有效降低那些家庭經(jīng)歷過逆境的孩子的長(zhǎng)處和困難問卷綜合得分，提升兒童的自我概念[25]。Rochelle[26]通過案例研究明確提出，沙盤游戲可以作為一個(gè)重要的治療模式用于癡呆的治療。在軀體疾病方面，國(guó)外研究表明沙盤游戲不僅能很好地獲得患者對(duì)疾病的真實(shí)感受，而且能幫助患者分享他們的情緒、觀念和經(jīng)驗(yàn)，有利于疾病的診斷和治療[27]。Cynthia等[28]在對(duì)2例腦外傷的患者進(jìn)行沙盤游戲治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的思想情緒得以很好的體現(xiàn)，同時(shí)通過沙盤游戲，其不良行為得到有效改善，生活質(zhì)量也顯著提高。

3 目前沙盤游戲療法的局限性

沙盤游戲療法作為一種有效的心理治療技術(shù)，逐漸被廣泛應(yīng)用于各種精神疾病甚至是軀體疾病的治療中，但同時(shí)，目前其應(yīng)用研究還存在以下不足：①研究基本局限于個(gè)案研究或者小樣本人群的對(duì)照性研究，大樣本的療效對(duì)照研究及整合性研究相當(dāng)缺乏，能否得出概括性的結(jié)論還有待商榷；②對(duì)于沙盤的一些研究目前仍處于主觀水平,沙盤中具體意象的涵義有待標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)，其研究手段也缺乏測(cè)量學(xué)的支持,研究方法有待改進(jìn)和完善，而療效評(píng)價(jià)也比較單一、局限；③每一種療法在有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也一定的局限性，沙盤游戲療法也不例外，而如何與其他療法結(jié)合從而取長(zhǎng)補(bǔ)短更好地服務(wù)于精神疾病的治療，這方面的研究還比較欠缺；④雖然目前沙盤游戲被應(yīng)用于多種精神疾病的治療，但其治療方法趨于單一，對(duì)于不同的心理問題，沙盤游戲的治療是否應(yīng)該區(qū)別對(duì)待，具體方法又有何不同，還有待日后研究。這些問題都有待進(jìn)一步深入探索,是未來沙盤游戲研究的方向及熱點(diǎn)。

4 展 望

雖然存在著諸多不足，但沙盤游戲與傳統(tǒng)的心理治療相比，不受語言、年齡、地點(diǎn)環(huán)境、認(rèn)知能力以及疾病限制，操作性強(qiáng)，患者易于接受，尤其適用于具有言語障礙和抑郁自閉傾向的患者，因而被廣泛應(yīng)用于各種精神疾病的治療。同時(shí)，對(duì)于軀體疾病，沙盤游戲還能緩解由患者自身恐懼擔(dān)心所引起的焦慮、抑郁情緒，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量，增進(jìn)患者的康復(fù)速度。隨著沙盤游戲治療師和臨床精神醫(yī)師的不斷探索和努力，沙盤游戲療法在理論和實(shí)踐兩方面都將日趨完善，相信在不久的將來，沙盤游戲療法的臨床應(yīng)用范圍將更為廣泛，應(yīng)用形式也將更為豐富，從而使更多的患者從中受益。

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