高太行，宗少暉，李 兵，張 冉，李書振，楊 淵，楊 昆

0 引 言

既往多采用全椎板切除椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)中切除相關(guān)節(jié)段的椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶等結(jié)構(gòu)，對后柱的骨性結(jié)構(gòu)破壞較大，會引起脊柱生物力學(xué)的改變，甚至術(shù)后出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)及后凸畸形［1-2］。現(xiàn)對腰椎椎管內(nèi)腫瘤病例的資料進行回顧性分析，旨在探討不同節(jié)段的腰椎板切除對脊柱穩(wěn)定性及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 搜集2009年1月至2012年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)一附院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)一附院、廣西區(qū)骨傷醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院等6家醫(yī)院進行手術(shù)治療的腰椎椎管內(nèi)腫瘤143例，年齡12～79歲，平均(41.62±13.47)歲。病程6 個月至8 年，平均(34.5 ±12.6)個月。納入標準:①腰椎椎管內(nèi)腫瘤患者，且行后路全椎板切除術(shù)，術(shù)中無內(nèi)固定器械的使用;②無脊柱破壞、失穩(wěn)表現(xiàn);③有完整的臨床資料，且至少有12個月的隨訪影像學(xué)資料。排除標準:因椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)再次接受手術(shù)的病例。

1.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 臨床癥狀表現(xiàn)為根性刺激痛67例、感覺障礙62例、運動障礙73例、大小便障礙8例。所有病例都通過MRI平掃+增強后確診，術(shù)后常規(guī)做病理學(xué)檢查，明確病理類型。髓外硬膜下腫瘤89例、髓內(nèi)腫瘤32例、硬膜外腫瘤22例。

1.3 術(shù)后基本情況 手術(shù)時間 2～4 h，平均(184.34± 76.35)min，術(shù)中出血量 (530.14 ±270.68)mL，平均住院時間(27.32 ±14.39)d，術(shù)后有8例腦脊液漏，3例切口感染，2例局部疼痛。

1.4 臨床療效評價 記錄病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤的切除情況。手術(shù)后1周到1個月的癥狀體征的改變來評價近期臨床癥狀改善情況。癥狀和體征主要參考關(guān)鍵肌肉手術(shù)前后肢體肌力(0～5級評分)變化;采用日本骨科協(xié)會(JOA)括約肌功能評分法評價手術(shù)前后膀胱功能［3］。對所有病例術(shù)后隨訪12～30個月，用ASIA分級對神經(jīng)功能做遠期評價［4］。

1.5 腰椎生物力學(xué)變化的測量 手術(shù)前后予以腰椎正側(cè)位片和CT檢查，出院后6個月行腰椎正側(cè)位片復(fù)查，并且每年定期復(fù)查腰椎正側(cè)位片，將手術(shù)節(jié)段的脊柱正位曲度變化≥12°或側(cè)位曲度變化≥15°視為脊柱不穩(wěn)定［5］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量結(jié)果以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組均數(shù)的比較視方差齊性檢驗(以0.1作為檢驗水準進行Levene檢驗)結(jié)果，當(dāng)方差齊同時，用兩獨立樣本t檢驗，當(dāng)方差不齊時，用Satterthwaite校正t檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期臨床療效 觀察病例術(shù)后1周的近期療效，67例疼痛病例中53例術(shù)后有不同程度的改善，9例無改變，5例惡化;62例感覺障礙病例術(shù)后44例有不同程度的改善，16例無變化，2例惡化;73例運動障礙病例術(shù)后12例肌力恢復(fù)正常，51例肌力改善，9例無變化，1例肌力降低;8例排便障礙病例術(shù)后6例癥狀改善，2例無變化。JOA括約肌評分從(1.12 ±0.65)分提升到(1.97 ±0.71)分。

2.2 遠期臨床療效 對最后一次隨訪的病例采用ASIA分級進行評估:Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級14例，Ⅳ級53例，Ⅴ級66例。其中2例室管膜瘤和1例畸胎瘤復(fù)發(fā)。

2.3 腰椎椎板切除和術(shù)后穩(wěn)定性的關(guān)系 脊柱失穩(wěn)多為少年和老年病例，年齡分布12～16歲和60～79歲。1個節(jié)段的全椎板切除45例，有2例出現(xiàn)脊柱失穩(wěn);2個節(jié)段的全椎板切除57例，有9例失穩(wěn);3個節(jié)段的全椎板切除27例，有5例失穩(wěn);4個節(jié)段的全椎板切除14例，有2例失穩(wěn)。比較脊柱術(shù)后穩(wěn)定性和椎板切除節(jié)段數(shù)，1個節(jié)段的椎板切除術(shù)后脊柱穩(wěn)定性(失穩(wěn)率4.4%)明顯較多節(jié)段的穩(wěn)定性好(失穩(wěn)率16.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.047)。≤2個節(jié)段椎板切除與≥3個節(jié)段椎板切除穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.305)，≤3個節(jié)段椎板切除與≥4個節(jié)段椎板切除差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

傳統(tǒng)腰椎全椎板切除有減壓范圍大、徹底、術(shù)野開闊、病變部位充分顯露等優(yōu)點［6］。但隨訪期間病例的術(shù)后穩(wěn)定性差，特別是多節(jié)段的椎板切除術(shù)容易引起脊柱的后突畸形，甚至誘發(fā)椎體滑脫，嚴重影響生活質(zhì)量。對于侵犯多節(jié)段的椎管內(nèi)腫瘤，單純行多節(jié)段的椎板切除術(shù)穩(wěn)定性已不能達到滿意的效果。一些國內(nèi)外學(xué)者采用椎管重建即椎板截骨原位再植術(shù)來降低脊柱失穩(wěn)的風(fēng)險。Kawahara等［7］報道了24例椎管內(nèi)腫瘤切除椎管成形術(shù)，術(shù)中采用T形鋸切開椎板，和磨鉆相比明顯減少了椎板骨量的丟失，術(shù)后穩(wěn)定性良好;羅振群等［8］報道采用類似于T形鋸的限深椎板骨刀來切除椎板，降低了硬脊膜和神經(jīng)根的損傷風(fēng)險，術(shù)后無病例椎體失穩(wěn)，效果滿意。椎管重建手術(shù)不僅保留了椎管的完整性，椎體失穩(wěn)率大大降低，也避免了因手術(shù)區(qū)所形成的瘢痕與硬脊膜粘連引起的疼痛和神經(jīng)功能缺損［9］，但也有回植椎板塌陷而造成椎管狹窄的可能。

對于多節(jié)段的椎板切除術(shù)，最常用的手術(shù)方式是全椎板切除+椎弓根螺釘內(nèi)固定［10］。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)通過錨定在椎體的螺釘，和橫向連接的連接棒的撐開加壓作用，提供了三維矯正和固定，符合脊柱固定的生物力學(xué)要求［11］。譚穎等［12］利用椎弓根內(nèi)固定治療胸椎椎管內(nèi)腫瘤，術(shù)后未見椎體滑脫及脊柱側(cè)彎，取得良好的效果，該術(shù)式缺點是手術(shù)費用高。隨著顯微技術(shù)的不斷進步，半椎板切除術(shù)的適用范圍也逐漸得到拓展，按照傳統(tǒng)的經(jīng)驗，半椎板入路不影響術(shù)中對髓外硬膜下病灶的顯露［13］，半椎板切除多用于位于脊髓側(cè)面或者側(cè)背面生長的髓外硬膜下腫瘤［14］，但也有學(xué)者認為位于脊髓腹側(cè)或中線位置的腫瘤也可通過半椎板入路切除［15-16］。半椎板切除很好地保留了椎體后柱的骨性結(jié)構(gòu)和健側(cè)的肌肉—韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，對穩(wěn)定性有重要意義［17-18］。本研究所納入的病例均行了全椎板切除術(shù)，術(shù)中椎板損失的骨量較椎管重建和半椎板切除術(shù)多，對于單節(jié)段椎板切除，術(shù)后失穩(wěn)率為4.4%。隨累及的椎板節(jié)段數(shù)增加失穩(wěn)率也逐漸增加，4個節(jié)段的全椎板切除術(shù)脊柱的失穩(wěn)率高達14.3%，脊柱的穩(wěn)定性較上述改良手術(shù)差。通過對累及不同節(jié)段椎板穩(wěn)定性分析比較，單椎板切除術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性較多節(jié)段優(yōu)勢明顯。

綜上所述:單一節(jié)段的腰椎椎管內(nèi)腫瘤全椎板切除術(shù)后穩(wěn)定性良好，≥2個節(jié)段的椎管內(nèi)腫瘤單純行全椎板切除腫瘤摘除術(shù)，術(shù)后脊柱失穩(wěn)的可能性大，需要根據(jù)腫瘤的位置、大小選擇合適的手術(shù)方式。

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