廖紀(jì)穩(wěn)，張志俊，王 濤，陳 剛

(1 烏魯木齊市友誼醫(yī)院青年路醫(yī)院，新疆烏魯木齊830002； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，新疆烏魯木齊830000)

MRI對踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)診斷價值研究探討

廖紀(jì)穩(wěn)1，張志俊1，王 濤1，陳 剛2

(1 烏魯木齊市友誼醫(yī)院青年路醫(yī)院，新疆烏魯木齊830002； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科，新疆烏魯木齊830000)

如何提高MRI對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的診斷敏感性和符合率成為一個研究探討的焦點。我們研究分析認(rèn)為這與MRI對踝關(guān)節(jié)的投射角度是存在聯(lián)系的。

MRI；踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)；探討

踝關(guān)節(jié)是人體重要的持重關(guān)節(jié)也是足部的活動樞紐，踝關(guān)節(jié)扭傷被認(rèn)為是人體中最頻發(fā)生的運動損傷，其中的10%-40%會發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)扭傷中75%系內(nèi)翻應(yīng)力所致的外側(cè)韌帶損傷,尤以距腓前韌帶(ATFL)和跟腓韌帶(CFL)最易損傷。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷常常會引起踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，長期的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛腫脹、后足功能障礙和畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，這些將給人們的工作生活帶來巨大影響。

1 早期、正確的診斷有助于選擇最佳治療方案，避免并發(fā)癥

目前臨床對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的診斷主要依據(jù)其臨床癥狀、X線或CT檢查，但這些檢查手段不能直觀、及時、準(zhǔn)確的反映關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的損傷情況，具有較大的局限性。隨著MRI診斷技術(shù)的發(fā)展，MRI越來越多地應(yīng)用于韌帶損傷的診斷。其可以得到直觀顯示韌帶損傷的圖像，為臨床診斷提供了一種更直接清楚的診斷依據(jù)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶包括距腓前韌帶(ATFL)、跟腓韌帶(CFL)、距腓后韌帶(PTFL)，每一條韌帶的走行都有其不同角度，問題的關(guān)鍵在于如何使這些韌帶以最佳角度盡可能完整地顯示出來。以往的研究多通過改變踝關(guān)節(jié)的體位，使其在常規(guī)正交層面上得以顯示。但在實際操作中，患者多因疼痛或腫脹難以固定體位，故此法并不實用。鑒于此情況，我們擬通過對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的影像學(xué)研究，明確各組韌帶的正常及損傷的形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合解剖學(xué)研究使各組韌帶能夠在MRI上清晰顯示，鑒別韌帶損傷的情況，為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的診斷及治療提供確切依據(jù)。

2 相關(guān)領(lǐng)域國內(nèi)外發(fā)展概況

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶分三部分：距腓前韌帶(ATFL)，為踝關(guān)節(jié)囊的增厚部分，起自外踝前緣，水平走向前內(nèi)側(cè)，止于距骨頸，緊靠距骨外踝關(guān)節(jié)面，寬 6-8mm，長約 2cm。韌帶的朝向與踝關(guān)節(jié)的位置緊密相關(guān)，跖屈時其平行于足的縱軸，在背伸則幾乎垂直于脛腓骨，此韌帶于背伸或自然體位時較為松弛，而在跖屈或內(nèi)翻、內(nèi)旋位時其張力增加。距腓后韌帶(PTFL)位于深層，是外側(cè)三組韌帶中最強大、粗壯者，起于外踝內(nèi)側(cè)指狀窩，水平向后內(nèi)側(cè)走行，經(jīng)過距骨后方，止于距骨后突的外側(cè)結(jié)節(jié)。此韌帶在踝關(guān)節(jié)背屈、外旋及外展時緊張，對內(nèi)收無限制作用。跟腓韌帶(CFL)為一類圓形的纖維束，起自外踝尖前方，向后下方走行，止于跟骨外側(cè)中部的結(jié)節(jié)，腓骨長短肌腱跨過其表面，與之伴行。當(dāng)足部以內(nèi)翻、跖屈位著地時，跟腓韌帶遭受張力最大，最易損傷。 Karlsson和Lassinger在1966年研究指出了CFL缺失的重大意義，而Percy等人在1967年也發(fā)現(xiàn)了CFL是限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的最重要的韌帶。CFL的作用沒有爭議，所有相關(guān)文獻的作者都承認(rèn)它是限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要韌帶。 Ozek通過12例新鮮冰凍標(biāo)本的研究表明，當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈16.4°時，距腓前韌帶達(dá)到最長，張力最大，此時易發(fā)生距腓前韌帶斷裂，而距腓后韌帶和跟腓韌帶則分別在踝關(guān)節(jié)背伸18°，17.8°達(dá)到最長，張力最大。由于踝關(guān)節(jié)的扭傷多為內(nèi)翻內(nèi)旋性損傷，因此通常導(dǎo)致距腓前韌帶或/和跟腓韌帶斷裂，其中單純距腓前斷裂最多，其次為距腓前韌帶和跟腓韌帶同時斷裂，而距腓后韌帶則很少受損。荷蘭學(xué)者Pijnenburg等觀察370例至少有外側(cè)副韌帶中的一束斷裂的病人，得到隨訪的317例病人，在遠(yuǎn)期并發(fā)局部疼痛、反復(fù)扭傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等方面，證實手術(shù)的療效比保守療法效果好。Gerkhoffs通過大量的統(tǒng)計，認(rèn)為手術(shù)解剖修復(fù)外側(cè)副韌帶較保守療法優(yōu)越，后期出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)扭傷、外側(cè)不穩(wěn)的幾率低。由此可以看出，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶對于維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要，且容易損傷。韌帶損傷時以距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷較為多見，及時診斷并且給予斷裂的韌帶手術(shù)治療可以避免其遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 MRI為踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的診斷及治療提供確切依據(jù)

MRI以其公認(rèn)的軟組織高分辨率、無放射損傷、無創(chuàng)等優(yōu)點，為踝關(guān)節(jié)軟組織病變的診斷提供了新的、極具潛力的檢查手段，尤其對那些不易在平片上發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)軟骨損傷、肌腱損傷、韌帶損傷等很有幫助。由于 MRI 圖像可直接觀察踝關(guān)節(jié)周圍的肌腱、神經(jīng)、血管、韌帶、軟骨及骨骼結(jié)構(gòu)。因此，在 MRI 的軸位面、冠狀面及矢狀面圖像上，正確識別踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶及其鄰近組織的解剖結(jié)構(gòu)和 MRI表現(xiàn)是進行踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MRI檢查和診斷的基礎(chǔ)。 我們通過對81例無明顯踝關(guān)節(jié)病變和畸形的MRI影像進行回顧性分析，結(jié)果表明距腓前韌帶在軸位上顯示效果較好，全長顯影率約69%，而跟腓韌帶顯示效果較差，在冠狀位上全長顯影率只有23%，結(jié)果分析后認(rèn)為對于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的MRI顯影需要尋找一種特殊角度的掃描才能提高其顯影率。也有學(xué)者認(rèn)為:距腓前韌帶在橫斷面顯示最佳，內(nèi)側(cè)三角韌帶、距腓后韌帶在冠狀面上顯示良好，而跟腓韌帶則需要特殊的掃描層面。跟腓韌帶是防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要結(jié)構(gòu)，其自外踝遠(yuǎn)端斜向后下走行到跟骨，3種掃描層面均對其顯示均不佳，只有自前上到后下的特殊掃描平面才能較好地顯示。 Jin-su Kim等人研究證實了MRI傾斜軸位比常規(guī)軸位掃描對于ATFL的顯示更加清晰。婁鑒娟等研究發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶在20°斜軸位MRI顯示效果最佳，其次是軸位面和30°斜軸位，跟腓韌帶以-15°顯示效果最佳，其次是-25°。而任彥玲等人通過試驗發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶在-20°斜軸位顯示最佳，-15°和-25°斜軸位顯示效果次之，跟腓韌帶在15°斜軸位顯示效果最佳，20°和25°顯示效果次之。鄭卓肇等研究表明，MRI對于距腓前韌帶損傷的診斷敏感性為91%，對跟腓韌帶損傷的敏感性則約為50%～75%，MRI對于踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變有一定診斷價值，但同時存在很多不足。根據(jù)目前已發(fā)表于國內(nèi)外的各個文獻的來看，對于踝關(guān)節(jié)韌帶使用MRI進行顯影是一種共識，但是對于距腓前韌帶和跟腓韌帶，由于其復(fù)雜的解剖走行和周圍組織的遮蔽，應(yīng)該使用一種特殊的掃描角度進行掃描才能得到韌帶更好的圖像。而國內(nèi)外的一些學(xué)者對此也做過解剖與影像相關(guān)性研究，但是得到的結(jié)果并不統(tǒng)一，仍有爭議。如何使韌帶更好地顯影，這值得我們?nèi)ミM一步研究。我們擬通過對踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的解剖學(xué)研究，明確各組韌帶的形態(tài)學(xué)特征，結(jié)合MRI影像學(xué)研究使各組韌帶能夠清晰顯示，鑒別韌帶損傷的情況，為踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的診斷及治療提供確切依據(jù)。

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2013-12-19

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