陳園園 黃素芳

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院急診科，武漢，430030

主動脈夾層(Aortic Dissection，AD)是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，被稱為主動脈夾層血腫，簡稱主動脈夾層［1］。該疾病是較常見、最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一，大約75%的AD患者同時合并有高血壓，隨著人們生活習(xí)慣的改變，該疾病的發(fā)病率呈上升趨勢［2-3］。AD疾病常以突發(fā)瀕死樣的劇烈胸、背、腹痛為其典型首發(fā)癥狀，其病死率極高，48 h內(nèi)病死率可高達(dá)50-68%，未經(jīng)治療的患者在3個月后，有接近90%的患者會死亡［4］。相關(guān)研究顯示:AD疾病起病突然，身體劇烈疼痛，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生復(fù)雜的情緒、認(rèn)知、行為等心理應(yīng)激反應(yīng)，進而影響治療依從性，阻礙血壓、心率的控制，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后［5-6］。有研究表明，針對具有不良心理反應(yīng)的AD患者，采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施，可以協(xié)助患者正確認(rèn)識疾病，積極配合治療，促進疾病的康復(fù)［6-7］。本研究在了解AD患者的心理特點及其相關(guān)影響因素的基礎(chǔ)上，為制定有針對性的心理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 AD患者的心理反應(yīng)特點

1.1 AD患者的情緒反應(yīng)

本研究表明:AD病死率極高，患者發(fā)病前通常沒有前期征兆，持續(xù)不緩解的胸背部撕裂樣疼痛是其首發(fā)癥狀。對于突然發(fā)病，隨時可能要面對死亡的威脅、降壓藥物的持續(xù)使用、醫(yī)院的陌生環(huán)境或監(jiān)護室的緊張氛圍等，這些都會使AD患者產(chǎn)生一定的震驚、恐懼、焦慮等情緒反應(yīng)［8-9］。

此外，AD的主要患病人群為40-70歲男性，由于病情需要，要求患者絕對臥床休息，患者的生活必須安排他人照顧，使得患者極易產(chǎn)生對家庭及社會的內(nèi)疚感，產(chǎn)生自責(zé)、抑郁、憤怒的負(fù)性情緒［10］。研究顯示:不良的心理反應(yīng)會影響患者的血壓、心率［6］。血壓的升高或波動會使夾層范圍發(fā)展，引起疼痛加劇、病情加重，嚴(yán)重時導(dǎo)致患者夾層破裂出血，甚至死亡［11］。目前，對于AD疾病較好的治療方式主要是手術(shù)治療，但術(shù)前患者如有消極的情緒會使其機體內(nèi)分泌系統(tǒng)大量釋放腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺素，影響其機體免疫功能，減弱患者對手術(shù)的耐受力，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機會。同時，患者的不良情緒也會影響患者家屬的心情，增加他們的心理負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量［12］。

1.2 AD患者的認(rèn)知反應(yīng)

根據(jù)AD患者情緒反應(yīng)特點，臨床AD患者常表現(xiàn)出無能為力感、不信任他人、自我評價能力下降、對疾病治療缺乏信心、不能做出正確的決策和自我調(diào)節(jié)的情況，甚至出現(xiàn)患者控制能力降低的現(xiàn)象。有研究表明:當(dāng)患者突然被告知致命性的病情，負(fù)性的情緒反應(yīng)、劇烈疼痛，以及疾病愈后的不確定性，使患者對自身的注意力增強、感覺更加敏銳，甚至可能會使一些AD患者產(chǎn)生一定的幻覺［13］。

1.3 AD患者的行為反應(yīng)

情緒反應(yīng)的變化，會使人的行為反應(yīng)發(fā)生一定的改變。臨床實踐表明，AD患者常常表現(xiàn)為不愿與人溝通交流、對醫(yī)務(wù)人員有過高的要求、治療依從性差等，這些均影響了患者病情的穩(wěn)定、降低了患者的生存質(zhì)量［9］。為此，對AD患者進行心理干預(yù)，可有效的使患者平穩(wěn)病情。因為患者的心理反應(yīng)如果得不到改善，患者的血壓、心率就會難以控制，這將影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，甚至威脅到患者的生命［14］。

2 AD患者心理反應(yīng)的影響因素

心理反應(yīng)受許多因素的影響，既有客觀因素，也有刺激承受者個人的主觀因素。根據(jù)姜乾金的應(yīng)激反應(yīng)多因素作用理論，主觀因素包括患者的認(rèn)知評價、人格特征及應(yīng)對方式;客觀因素包括社會支持情況、其他因素等［15］。

2.1 主觀因素

2.1.1 認(rèn)知評價能力降低。對于AD患者，危急兇險的病情、劇烈疼痛均會使其無法正確、有效的評價突發(fā)的疾病，進而疾病不確定感增強。此外，絕對臥床休息、持續(xù)劇烈疼痛會使患者自我能力評價降低。根據(jù)Lazarus的理論，應(yīng)激性事件對個體的情緒情感不會產(chǎn)生直接的作用，而是取決于它是如何被評價的［16］。因此，疾病治療的不確定性、自我評價能力的降低等將導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)［17］。

2.1.2 消極的應(yīng)對方式。應(yīng)對方式是心理反應(yīng)與健康的重要中介變量，不同的應(yīng)對方式可不同程度地影響患者的心理健康及疾病治療，進而影響疾病的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)［18］。有研究顯示:采取消極的應(yīng)對方式可使患者的負(fù)性情緒增加，而采用積極的應(yīng)對方式可使患者負(fù)性情緒得到改善［19］。面對疾病的威脅，多數(shù)AD患者常采取消極的應(yīng)對方式，而患者對疾病的消極抵抗與無用感，致使醫(yī)務(wù)人員難以對其進行有效的溝通［20］。

2.1.3 人格特征。作為應(yīng)激作用過程中的諸多因素之一，人格特征與其他因素之間均存在著相關(guān)性，并共同對患者的心理反應(yīng)產(chǎn)生影響。目前關(guān)于AD患者人格特征的研究較少，患病人群是否存在某些特定的AD疾病易感性人格，還有待進一步研究。

2.2 客觀因素

2.2.1 缺乏有效的社會支持。良好的社會支持對維持患者的良好情緒具有重要意義，也有利于患者健康，而負(fù)性社會關(guān)系的存在則損害患者的身心健康［21］。相關(guān)研究顯示:很多AD患者發(fā)病前有吵架、生氣等負(fù)性事件發(fā)生。由于患者缺乏強力的社會支持，不能有效緩解各種負(fù)面情緒，導(dǎo)致患者疾病的復(fù)發(fā)和惡化［8］。

2.2.2 其他因素。較低的經(jīng)濟承受能力本身是一種應(yīng)激，它可以降低個體控制應(yīng)激的能力，使個體產(chǎn)生負(fù)性情感的可能性增加。AD患者由于病情危急，患者入院后直接入住重癥監(jiān)護病房，因此患者沒有親人陪伴、胸口疼痛、環(huán)境與設(shè)備特殊、醫(yī)護人員氣氛緊張、監(jiān)護儀的報警聲等，使患者產(chǎn)生恐懼感等不良心理反應(yīng)［9］。

3 AD患者的心理干預(yù)現(xiàn)況

3.1 心理干預(yù)測評工具

利用具有良好信效度的心理測評工具，對接受相應(yīng)心理干預(yù)的AD患者進行心理測評，評價心理干預(yù)的效果。常用的AD患者心理反應(yīng)的測評工具主要采用Zung氏抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)。該量表為臨床評估焦慮和抑郁癥狀的常用工具，被國內(nèi)外公認(rèn)為最為經(jīng)典的心理量表并廣泛應(yīng)用于對個體或群體的主理測評。另有心理測評工具，如應(yīng)對方式問卷(CS)、社會支持評定量表(SSRS)、健康狀況調(diào)查問卷(SF_36)、特質(zhì)焦慮量表(STAI)等。但是，這些工具在心理測評中應(yīng)用相對較少。

3.2 心理干預(yù)措施

相關(guān)文獻報道，臨床對于AD患者常用的心理干預(yù)措施有如下幾種方法。①情緒干預(yù)?；颊呷朐簳r，護士熱情接待患者，為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的住院環(huán)境，以減少各種刺激;主動與患者交流，鼓勵患者宣泄不良情緒，及時了解患者的感受，給予其理解、安慰等情感支持，穩(wěn)定患者情緒［15，22］。②行為干預(yù)。通過行為干預(yù)，改變患者的生活習(xí)慣，改善生理功能，為患者創(chuàng)造舒適的病房環(huán)境，以利患者休息，保持良好睡眠。幫助患者面對現(xiàn)實生活，克服困難，建立樂觀的心態(tài)及積極有效的行為方式，提高其生活質(zhì)量及醫(yī)囑依從性［22］。③認(rèn)知干預(yù)。評估患者知識掌握程度及接受知識的能力，鼓勵患者提出治療期間存在的問題，協(xié)助患者正確認(rèn)識和對待疾病，為實施疾病相關(guān)知識的教育工作，包括疾病發(fā)生發(fā)展的原因，制定檢查和治療方案，解釋疼痛相關(guān)因素及緩解措施等，以增強其治療信心并強化遵醫(yī)行為［15，23］。④家庭干預(yù)。協(xié)助家庭成員為患者建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)。家庭成員的支持與鼓勵可增強患者治療疾病的信心;鼓勵家屬與患者交流，給患者以精神上的支持，鼓勵家屬在患者面前保持樂觀開朗的心態(tài)，減輕患者恐懼、焦慮的負(fù)面情緒，使其主動配合治療［14］。⑤音樂療法與松弛療法。指導(dǎo)患者采取適宜的放松療法，分散注意力，減輕心理壓力，使其保持平和穩(wěn)定的情緒，以積極的心態(tài)接受治療。采用音樂療法與松弛想象訓(xùn)練相結(jié)合的方法，通過肌肉的放松、雜念的消除，將患者的注意力集中到訓(xùn)練的意念方面，從而消除患者焦慮情緒［22］。

有關(guān)研究表明，運用有效的護理模式對AD患者實施心理干預(yù)，可取得較好的效果。例如:羅伊(Roy)適應(yīng)模式理論、奧瑞姆(Orem)自理理論等。ROY適應(yīng)模式理論，可以較好的控制和影響AD患者心理狀態(tài)，促進病人在生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴方面達(dá)到適應(yīng)。研究表明，應(yīng)用Roy適應(yīng)模式對AD患者實施心理干預(yù)，可以有效緩解AD 患者的負(fù)性心理狀態(tài)，改善患者病癥狀況［12，22］。因為AD疾病一旦發(fā)生，病人無論在身體及心理上均承受巨大創(chuàng)傷，存在一定的自理缺陷。

根據(jù)Orem自理理論，患者有自理缺陷存在，就需要護理系統(tǒng)參與來滿足人的自理需求，并需要對其進行干預(yù)。研究顯示，患者的焦慮、抑郁狀況與對應(yīng)激事件的應(yīng)對方式適宜，則患者的病癥有明顯改善［20］。另外，針對具有不良心理反應(yīng)的AD患者，采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施，可以使患者正確認(rèn)識和對待疾病，促進疾病向有利的方向發(fā)展。目前心理干預(yù)的研究仍存在一些誤區(qū)，例如把心理干預(yù)與健康教育混為一談，所制定的“心理干預(yù)措施”多以健康教育內(nèi)容為主。健康教育雖然在一定程度上可以緩解患者的不良心理反應(yīng)。但是，由于缺乏具體的、針對性的心理干預(yù)措施［23］，這對于改善患者的不良心理反應(yīng)，更好地維持患者的血壓、心率，平穩(wěn)病情，提高患者的生存質(zhì)量及其生存率帶來極大影響。因此，加強對AD患者心理狀態(tài)的全面重點評估，構(gòu)建一定的心理干預(yù)框架，有針對性的正確實施心理護理措施很重要。

［1］Siegal EM.Acute Aortic Dissection［J］.J Hosp Med，2006，1(2):94-105.

［2］Nienaber CA，Powell JT.Management of acute aortic syndromes［J］.Eur Heart J，2012，33(1):26-35b.

［3］Neri E，Sassi C，Massetti M ，et a1.Nonocclusive intestinal ischemia inDatients with acute aortic dissection［J］.J Vasc Surg，2002，36(4):738-745.

［4］Apostolakis E，Akinosoglou K.What’s new in the biochemicaldiagnosis of acute aortic dissection:problems and perspectives.Med Sci Monit，2007，13(8):154-158.

［5］卞薇薇.主動脈夾層動脈瘤患者便秘的相關(guān)因素及護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24(03)，50-51.

［6］唐朝暉，羅冬芳，張慧君.主動脈夾層患者急性期負(fù)性心理分析及護理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(18):88-89.

［7］Anna Letterst?l，Ann Catrine Eldh，P?rOlofsson，et al.Patients’experience of open repair of abdominal aorticaneurysm – preoperative information，hospitalcare and recovery［J］.J Clin Nurs，2010，19(21-22):3112-3122.

［8］Hatzaras IS，Bible JE，Koulliaset GJ，et al.Role of Exertion or Emotion as Inciting Events for AcuteAortic Dissection［J］.Am J Cardiol，2007，100(9):1470-1472.

［9］謝玲芝，蔣冬芳.ICU主動脈夾層患者的心理護理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10(14):117.

［10］熊瑋，董少紅.急性主動脈夾層院內(nèi)死亡的危險因素分析［J］.中華高血壓雜志，2011，19(6):93-95.

［11］袁園，袁莉華，俞旺弟.心理干預(yù)對主動脈夾層患者心理應(yīng)激的影響［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(11):105-106.

［12］楊潔，余奇勁，呂剛.主動脈夾層患者手術(shù)前心理危機的危害及其干預(yù)對策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):臨床決策論壇版，2011，32(3):55-57.

［13］Bertero C，Carlsson P，Lundgren F.Screening for abdominal aortic aneurysm，a one-year followup:An interview study［J］.J Vasc Nurs ，2010，28:97-101

［14］楊鴻兒.不同階段心理干預(yù)對主動脈夾層患者手術(shù)預(yù)后的影響［J］. 實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(9):106-107.

［15］姜乾金.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

［16］LazarusR S.Folkillan.Stress，appraisal，andcoping.New York:Springer［M］.1984.

［17］Orihashi K.Acute type A aortic dissection:for further improvement ofoutcomes［J］.Ann Vase Dis，2012，5(5):310-320.

［18］Hesselink AE，Penninx BW，Schlosser MA，et al.The role of coping resources and coping modern quality of life of patients with asthmaor COPD［J］.Quality of Life Research，2004，13(2):509-518.

［19］Kashdan TB，Barrios V，F(xiàn)orsyth JP.Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability:Comparisonswith coping and emotion regulation strategies ［J］.Behaviour Research and Therapy，2006，44(9)，1301-1320.

［20］李文英.Orem護理系統(tǒng)及心理干預(yù)在主動脈夾層動脈瘤病人中的應(yīng)用探討［J］.全科護理，2011，9(5):1333-1334.

［21］胡淑芳，何江萍，王惠利，等.社會支持和應(yīng)對方式與軍人心理健康相關(guān)性研究［J］.人民軍醫(yī)，2003，46(4):6-8.

［22］黃曉暉，黃志芬，陳惠娟.Roy適應(yīng)模式在主動脈夾層患者心理護理中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護士:中旬刊，2013(2):115-117.

［23］吳菁，劉曉虹.2005-2007年我國心理護理研究的變化與分析［J］.中華護理雜志，2009，44(3):273-275.