袁 丁， 金小咪， 蘇 慧， 曾科學， 靳利利， 王清海(廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院， 廣東 廣州 510095)

心肌細胞與血液進行物質交換的重要場所為心肌微循環(huán)組織，心肌微循環(huán)灌注不良，會引起相應的心肌缺血臨床癥狀[1]，現(xiàn)代醫(yī)學研究已經(jīng)越來越重視微循環(huán)水平的血流灌注的研究[2]，臨床檢測以及治療中通過改善心肌微循環(huán)灌注障礙，有利于改善預后。很多科學研究已經(jīng)證實心梗區(qū)域微血管的再灌注改善程度對心肌梗死患者預后極為重要，所以，心肌微循環(huán)灌注的改善，亦是評價患者預后的重要手段和指標[3]。

經(jīng)皮冠脈介入術(PCI)為治療急性心肌梗死(AMI)的重要手段，但臨床實際中發(fā)現(xiàn)，術后開通的罪犯血管支配的心肌仍然不能恢復心肌組織真正意義上的再灌注，其原因在于冠脈微循環(huán)障礙的發(fā)生。中醫(yī)藥在PCI術后改善胸悶痛等臨床癥狀效果明顯、并得到臨床的肯定，因此心肌缺血再灌注過程中冠脈微循環(huán)障礙的研究是臨床熱點問題之一。通陽寬胸顆粒為本院王清海教授經(jīng)驗方劑，臨床研究表明其通過溫陽通脈，活血化瘀的方法，改善臨床癥狀，故本文就改善心肌缺血再灌注損傷的作用進行探討，具體內(nèi)容如下。

1 材料和方法

1.1 實驗動物 20周齡的清潔級Wistar大鼠60只雌雄各半(中山大學實驗動物中心，體重180-220 g)，隨機分為3組，假手術組、缺血再灌注(MIR)模型組、MIR+通陽寬胸顆粒組各20只。

1.2 主要藥品與試劑 通陽寬胸顆粒(桂枝30 g，薤白30 g，枳實20 g，陳皮10 g，元胡30 g，香附15 g，瓜蔞皮15 g，炙甘草10 g，郁金10 g)，廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院提供。內(nèi)皮素試劑盒(批號：20120625)、一氧化氮試劑盒(批號：20110625)，由北京普爾偉業(yè)生物科技有限公司。丙二醛(MDA)(批號：20120514)、超氧化物岐化酶(SOD)(批號：20110512)測定試劑盒 南京建成生物工程研究所。

1.3 缺血再灌注模型的建立方法 大鼠模型的建立參照文獻[1]。制作大鼠心肌缺血再灌注損傷模型。將MIR組及MIR+通陽寬胸顆粒組大鼠乙醚吸入麻醉后，仰臥固定于手術臺，剪去胸前鼠毛，先用縫線在開胸部位做一荷包，自左側3～4肋間開胸，暴露心臟，于肺動脈圓錐及左心房間找到冠脈左前降支，于左心耳下2～3 mm處用0號縫線結扎冠脈，將心臟送回胸腔，打開時間不超過30 s。于結扎6 h后再次開胸剪斷絲線再灌流，復制成大鼠MIR模型。假手術組大鼠僅置縫線而不結扎冠脈。術后給予青霉素20萬u腹腔注射1周，預防感染。

1.4 給藥方法 各組用藥劑量均參照人與大鼠體表面積換算[2]。通陽寬胸顆粒組：50 mg/kg，配成濃度為0.81%的藥液，每天灌胃給藥1次，體積為1 mL/100 g，連續(xù)4周，同時MIR組及假手術組給予等量生理鹽水灌胃4周，給予時間及途徑同上。

1.5 冠脈微循環(huán)形態(tài)觀察(采用墨汁灌注法)[3]MIR模型組、通陽寬胸顆粒組和假手術組大鼠各10只，進行血流動力學檢測后，然后進行墨汁灌注，灌注裝置由灌注瓶、測壓表、氣囊、導管及穿刺針等連接而成，由心尖偏左進針，穿入左心室，在不超過90～110 mmHg 壓力下灌注生鹽水，剪開一葉肺臟，觀察流出液。待流出液呈無色透明時停止沖洗，再改灌墨汁灌注液(由北京牌一得閣墨汁與低分子右旋糖酐7：3的比例配制而成)，直至全身逐漸顯示均勻暗灰色。然后結扎進出心臟的主要動靜脈，解剖取出心臟，置10%福爾馬林中固定，在與心肌纖維走行相平行的方向切取左心室心肌，制作透明切片。

1.6 標本采集、制備及測定 另取MIR模型組、通陽寬胸顆粒組和假手術組大鼠各10只，由腹主動脈插管取血。腹主動脈采血備用，均按試劑盒說明書要求嚴格操作。

2 實驗結果

2.1 冠脈微循環(huán)觀察 MIR模型組、通陽寬胸顆粒組和假手術組大鼠心肌毛細血管墨汁灌流數(shù)如表1所示。與假手術組比較，MIR 模型組左室前壁全層，室間隔等原缺血部位毛細血管墨汁灌流數(shù)明顯減少(P<0.01)，鏡下可見廣泛無復流現(xiàn)象，且毛細血管管徑變細小。與 MIR 模型組比較，通陽寬胸顆粒組原缺血部位毛細血管墨汁灌流數(shù)明顯增加(P<0.01)。通陽寬胸顆粒組與假手術組比較無統(tǒng)計學意義。見下表。

表1 大鼠心肌毛細血管墨汁灌流數(shù)(cap數(shù)/200倍視野)比較

假手術組

模型組

通陽寬胸顆粒組

2.2 抗氧化性和內(nèi)皮功能檢測 3組大鼠生化及放射免疫指標檢測與假手術組比較，MIR模型組大鼠血清MDA含量明顯增加(P<0.01)，血清SOD活性及NO含量均顯著降低(P<0.01)，血漿ET含量明顯增加；與MIR模型組比較，通陽寬胸顆粒組大鼠血清MDA含量及血漿ET含量明顯減少(P<0.01或P<0.05)，血清SOD活性及NO含量均顯著升高(P<0.05)。

表2 大鼠生化及放射免疫指標比較

3 討論

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學研究 冠心病是目前我國人群中主要致死疾病之一，目前治療策略最為冠脈搭橋和冠脈支架植入術，但具大多文獻分析報道，大約有不少于10%的患者由于合并癥多或復雜病變，導致上述方法治療效果不甚理想，其多數(shù)原因在于冠脈微循環(huán)障礙，影響了介入治療的效果[4]。目前臨床研究結果也證實[5]，急性心肌梗死后及時開通梗死相關血管，能盡量挽救壞死心肌、盡量縮小梗死面積、預防心衰、改善心臟功能、從而降低并發(fā)癥和病死率，改善病人的預后，提高醫(yī)療服務水平，大量的臨床經(jīng)驗證實PCI治療較溶栓治療療效充分可靠。不過，即便如此，仍有一部分病人的心外膜冠狀動脈得到再通，但生存率并未提高，由此可見閉塞血管再通并不是影響預后和改善生活質量的決定性因素，我們分析原因可能在于微循環(huán)障礙，使血管再通后心肌組織的供血血流不能完全恢復病變前水平，甚至嚴重者發(fā)生無復流現(xiàn)象。

同時亦有研究表明[6]，冠脈微循環(huán)受損是決定急性心肌梗死的獨立危險因素。故而，改善心肌組織的血流灌注才是治療的最終目標。急性心肌缺血病變時只要血流仍剩余25%以上，同時存在冠脈側支血流，心肌組織就不會發(fā)生壞死，因為連接毛細血管床的側支血管多存在于心內(nèi)膜組織，在此區(qū)域形成了交通動脈，同時，因為側支血流的速度比正常血流要慢，故與正常心肌相比，側支循環(huán)血流區(qū)域充盈明顯延遲。臨床實際中大多數(shù)病人都存在側支循環(huán)，但通過冠脈造影看到的僅是范圍較大的側支血管，沒有再通的梗死區(qū)域的相關動脈的病人，僅僅依賴側支循環(huán)存活的心肌勞動耐量極差，多會因運動誘發(fā)心肌缺血，而產(chǎn)生較嚴重的并發(fā)癥，如心律失常、室壁運動不協(xié)調、心室壁張力增加等?？傊?，筆者分析心肌缺血-再灌注損傷引起心肌細胞腫脹、攣縮及內(nèi)皮細胞腫脹，壓迫微血管導致循環(huán)障礙，病激活白細胞趨化、聚集、黏附于血，進而引起一系列并發(fā)癥和不良后果。

在心肌再灌注損傷的發(fā)生過程中，心肌缺血是基本病因。實驗研究也表明[7～9]，心肌再灌注損傷多發(fā)生原因在于缺血區(qū)微血管損傷，從病理學角度來講血管活性物質失調，粒細胞浸潤及阻塞，必然造成冠脈微循環(huán)血液灌注減少，缺血部位心肌微循環(huán)障礙及無復流，使缺血心肌細胞繼續(xù)缺血，因而使損傷進一步加重，導致缺血再灌注損傷向不可逆發(fā)展[10]，因此冠脈微循環(huán)障礙是心肌再灌注損傷的一個重要的病理環(huán)節(jié)，改善冠脈微循環(huán)的灌注對治療心肌再灌注損傷具有非常重要的意義。

目前研究已表明，再灌注時氧自由基主要是經(jīng)由線粒體細胞色素氧化酶功能失調、黃吟氧化酶體系、兒茶酚胺代謝及中性粒細胞激活等途徑生成，氧自由基可使生物膜發(fā)生脂質過氧化，使膜的通透性增加，損害離子通道，流動性改變和轉動功能，特別是引起質膜、肌漿網(wǎng)和線粒體的損傷，使細胞內(nèi)Ca2+超負荷，以及線粒體有氧代謝功能障礙，加速心肌細胞的損傷、甚至死亡。所以在日常科研中我們常以心肌脂質過氧化物及脂質過氧化代謝終產(chǎn)物丙二醛的檢測反映過氧化損傷的程度。氧自由基及脂質過氧化產(chǎn)物也可以促使蛋白質變性，使酶的活性受到不良影響；同時，因為細胞內(nèi)Ca2+的超負荷，激活了內(nèi)源性的Ca2+敏感的蛋白酶和磷脂酶類，破壞了生物膜脂蛋白，蛋白質和酶的破壞使整個細胞功能喪失，但病變過程中，組織細胞缺血、缺氧氧自由基清除系統(tǒng)功能降低或喪失，但生成系統(tǒng)卻活性相對增強，通過介入治療后恢復組織血流供應和氧供，氧自由基即可大量產(chǎn)生與甚至發(fā)生“堆積”，以不同方式造成細胞急性或慢性損傷[11]。引起心肌細胞腫脹、攣縮及內(nèi)皮細胞腫脹，對心急的微血管產(chǎn)生壓迫，造成冠脈微循環(huán)功能障礙。

3.2 傳統(tǒng)醫(yī)學 傳統(tǒng)醫(yī)學的特點就是在臨床治療有效的基礎上進行總結、提煉，整體治療、整體調節(jié)是中醫(yī)的優(yōu)勢之一，尤其冠脈介入術前或術后用中藥調整陰陽，調暢氣血，恰可彌補介入治療不能改善冠脈微循環(huán)的不足，并且我們前期臨床觀察和研究根據(jù)《金匱要略》“陽微陰弦”的理論，運用通陽化濁的方法取得了良好的臨床效果，本項目擬通過動物試驗研究進一步探索通陽化濁法促進心肌血管再生的有效性，拓展治療新方法。

中醫(yī)經(jīng)典理論認為胸痹的成因是由于上焦陽虛，以致痰飲停留，塞滯不行，阻礙氣機。因諸陽受氣于胸中而轉行于背，胸陽不振，陰寒之邪內(nèi)侵，胸阻痹阻滯，痹阻不通，不通則痛，故見胸部悶痛，甚或胸痛徹背。痰阻氣滯，肺失宣降，故見咳唾喘息，短氣。脈沉弦而緊，舌苔白膩亦為胸中痰濁結聚之征象。此時治療，急者治標，緩則治本，故立溫陽通脈，行氣寬胸之法，使胸陽宣通，痰濁得散，氣機得暢，胸痹自除。根據(jù)臨床實踐觀察[12]，王清海教授提出心絞痛的基本病機為正氣已虛，肝氣易郁；血脈易滯，痰濁易生。簡要概括為四多：多虛(氣虛、陽虛、陰虛、血虛)、多郁(肝氣郁結，氣郁化火)、多瘀(心血瘀阻)、多痰(痰濁擾心，濕濁阻滯)。其標本虛實在疾病的各個階段又有所不同：早期以標實為主，本虛為輔；后期以本虛為主，標實為輔。從病位特點來說：以心為主，本臟所??；五臟相關：以肝、脾、肺最為相關。故通陽寬胸顆粒中用桂枝溫陽通脈，為君藥。薤白通陽散結，行氣止痛，瓜蔞祛痰散結開胸，共為臣藥，三藥相配，一溫陽通脈，二除痰結、通氣機，相輔相成，枳實破氣消積；化痰除痞，元胡、郁金、香附等活血行氣止痛，炙甘草溫中，調和諸藥，共為佐使藥，諸藥共奏通陽化濁之功，本方更側重于溫通心脈之治本之法。傳統(tǒng)中醫(yī)的治療在于平衡陰陽，恢復機體的正常生理機制，這與微循環(huán)的氧化和抗氧化作用不謀而合，為中西醫(yī)不同理論的共同切入點。

3.3 實驗研究分析 本實驗研究結果顯示：與假手術組比較，MIR 模型組左室前壁全層，室間隔等原缺血部位毛細血管墨汁灌流數(shù)明顯減少(P<0.01)，鏡下可見廣泛無復流現(xiàn)象，且毛細血管管徑變細小。說明建立MIR模型成功。通陽寬胸顆粒組與MIR模型組比較，原缺血部位毛細血管墨汁灌流數(shù)明顯增加(P<0.01)。說明通陽寬胸顆粒能明顯改善MIR冠脈微循環(huán)障礙。表明通陽寬胸顆粒能明顯改善MIR冠脈微循環(huán)，提高全身血液循環(huán)功能，對缺血心肌有保護作用。

實驗表明通陽寬胸顆粒組大鼠與MIR模型組比較血清MDA含量明顯減少(P<0.01或P<0.05)，SOD含量均顯著升高(P<0.05)，與假手術組比較無統(tǒng)計學意義，抗氧化作用較好，同時與MIR模型組比較血漿 ET 含量明顯減少(P<0.01或P<0.05)，血清NO含量均顯著升高(P<0.05)，與假手術組比較無統(tǒng)計學意義，說明可以同時改善血管內(nèi)皮損傷。

綜上所述，通陽寬胸顆粒能有效地改善MIR大鼠的冠脈微循環(huán)障礙，我們判斷臨床實用方劑對缺血再灌注心肌具有保護作用，這些機制可能與減輕心肌細胞膜脂質過氧化損傷，增強心肌細胞的抗氧化能力，調整血管內(nèi)皮細胞的平衡功能等有關，進而證明，通陽化濁法治療心肌缺血再灌注后效果良好，為臨床治療提供思路。大量的臨床研究和實驗研究證明，聯(lián)合治療改善缺血再灌注損傷已成為研究方向，但是如何選擇聯(lián)合治療方案，仍需要更多實驗總結，中醫(yī)藥有價格低廉，療效顯著的特點，并且多來源于臨床實踐，經(jīng)過實踐驗證，故而并且可以發(fā)揮多靶點、聯(lián)合治療的優(yōu)勢，前景廣闊。

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