胡小征　陳力

[摘要] 目的 探討持續(xù)自我管理教育對(duì)永久性結(jié)腸造口患者自我護(hù)理健康知識(shí)、能力及適應(yīng)狀況的影響。方法 選擇72例永久性結(jié)腸造口患者按入院先后分為對(duì)照組30例和觀察組42例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及健康教育方法，觀察組采用常規(guī)護(hù)理及持續(xù)自我管理教育。采用造口護(hù)理知識(shí)問卷、自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）和造口患者適應(yīng)量表（OAS）評(píng)價(jià)出院時(shí)和出院1、3、6個(gè)月持續(xù)自我管理教育的效果。結(jié)果 各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者ESCA各維度得分及總分均呈升高趨勢(shì)（P <0.05），對(duì)照組自我護(hù)理技能和總分呈升高趨勢(shì)（P <0.05），觀察組總分均高于對(duì)照組（P <0.05）。各時(shí)間點(diǎn)兩組患者OAS各維度得分及總分均呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），觀察組總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論 持續(xù)自我管理教育有助提高患者對(duì)造口自我護(hù)理知識(shí)的掌握和自我護(hù)理能力，促進(jìn)對(duì)造口術(shù)后生活的適應(yīng)，是造口患者健康教育的有效方式。

[關(guān)鍵詞] 直腸腫瘤；結(jié)腸造口；自我管理；健康教育

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）07-0120-04

直腸癌根治術(shù)是低位直腸癌主要的手術(shù)治療方式，患者全部直腸及部分結(jié)腸切除，需安裝結(jié)腸造口替代，排泄功能和方式嚴(yán)重改變，對(duì)患者心理和生理造成嚴(yán)重影響。長期佩戴結(jié)腸造口袋需要患者掌握其正確的使用和護(hù)理方法，逐漸適應(yīng)由此帶來的生活行為方式的改變。造口護(hù)理難度較大，需要患者克服心理和生理的障礙，因而患者的健康教育更側(cè)重于自我管理能力的訓(xùn)練和指導(dǎo)，以幫助其順利完成心理和行為過渡，減少由于造口帶來的不適感，改善生活質(zhì)量。我院采用持續(xù)自我管理教育對(duì)永久性結(jié)腸造口患者進(jìn)行自我護(hù)理健康教育，評(píng)估其對(duì)患者自我護(hù)理知識(shí)、能力及適應(yīng)狀況的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年4月～ 2012年2月我院收治的永久性結(jié)腸造口患者72例，均為直腸癌根治術(shù)及結(jié)腸造口術(shù)后，男42例，女30例，年齡33～76歲，平均（60.36±10.64）歲。排除腫瘤其他器官轉(zhuǎn)移；精神疾病史、認(rèn)知功能或語言障礙；其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病。文化程度：小學(xué)15例，初中18例，高中19例，大專及以上20例。按入院先后分為對(duì)照組30例和觀察組各42例，兩組的年齡、性別、文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1教育方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及健康教育方法，觀察組采用常規(guī)護(hù)理及持續(xù)自我管理教育。

1.2.2持續(xù)自我管理教育團(tuán)組 組建3～5人的結(jié)腸造口患者教育團(tuán)隊(duì)，由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，通過查詢文獻(xiàn)、咨詢醫(yī)生及專家，并預(yù)先進(jìn)行患者健康教育需求調(diào)查，統(tǒng)一制定患者教育指南；團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)培訓(xùn)熟練掌握健康教育內(nèi)容及方法。

1.2.3持續(xù)自我管理教育實(shí)施 分為住院期間的教育和出院后的健康隨訪。住院期間教育分為兩個(gè)階段，第一階段為術(shù)后第1天，首先在床邊進(jìn)行健康教育，讓患者及家屬首先熟悉結(jié)腸造口位置、形狀、結(jié)構(gòu)、工作原理，向家屬釋放造口袋的佩戴、拆卸、清潔的全過程及指導(dǎo)平時(shí)造口護(hù)理注意事項(xiàng)；教會(huì)患者及家屬使用造口進(jìn)行排氣、排液等操作；教會(huì)患者及家屬觀察造口周圍皮膚的情況，是否污染、紅腫等及平時(shí)皮膚護(hù)理注意事項(xiàng)；對(duì)患者進(jìn)行早期心理干預(yù)，介紹逐漸適應(yīng)結(jié)腸造口生活的必要性和方法，適應(yīng)后仍可以進(jìn)行正常的工作和生活，傾聽和疏導(dǎo)患者的擔(dān)憂；對(duì)患者家屬進(jìn)行心理干預(yù)，永久性造口術(shù)后早期造口袋佩戴、維護(hù)和護(hù)理需要家屬耐心和細(xì)心地給予患者幫助，給予患者心理支持，保持樂觀、積極的生活態(tài)度，避免給患者造成負(fù)面影響，幫助患者適應(yīng)造口并逐漸過渡到長期自我護(hù)理。第二階段為術(shù)后每周組織1～2次健康小課堂，由結(jié)腸造口患者教育團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)進(jìn)行結(jié)腸造口相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理重要性、必要性、相關(guān)技巧、注意事項(xiàng)的教育。術(shù)后第一周是重要的過渡階段，患者逐漸開始接受造口的存在和排便習(xí)慣的改變，需要進(jìn)一步進(jìn)行心理支持，健康小講堂可以請(qǐng)來自愿參加的有長期造口自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的老病友，現(xiàn)身說法，以其生活現(xiàn)狀的良好狀態(tài)為患者提供心理支持，拉近與患者距離，消除患者對(duì)長期佩戴造口袋的恐懼和擔(dān)憂，并介紹一些日常護(hù)理的小技巧；護(hù)理人員根據(jù)患者教育指南的內(nèi)容，以圖文、視頻、示范操作的方式系統(tǒng)地將結(jié)腸造口相關(guān)醫(yī)療知識(shí)、造口護(hù)理知識(shí)和技能、重建排便習(xí)慣、生活行為方式干預(yù)、長期造口自我護(hù)理的方法和注意事項(xiàng)教授給患者；并利用查房時(shí)間讓患者進(jìn)行造口袋的拆卸、佩戴、排氣、排液等操作，對(duì)不規(guī)范處進(jìn)行糾正指導(dǎo)；出院前患者至少參加2次以上健康小課堂，并發(fā)放患者教育指南。出院后采用上門訪視、電話、電子郵件等訪視進(jìn)行健康隨訪，每月至少2次，評(píng)估患者造口護(hù)理的自理程度、排便習(xí)慣重建情況，并對(duì)患者在自我護(hù)理過程中遇到的問題給予詳細(xì)解答，做好隨訪記錄；繼續(xù)組織關(guān)于長期造口自我護(hù)理和生活的健康小課堂，包括造口維護(hù)、飲食方案、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、社會(huì)生活建議等，并通知患者參加，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)和更新，面對(duì)面地解答患者問題，患者相互交流護(hù)理心得和經(jīng)驗(yàn)。

1.3調(diào)查工具

造口護(hù)理知識(shí)問卷[1]，包括造口作用和意義、造口更換、飲食知識(shí)、活動(dòng)方案、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等6個(gè)方面內(nèi)容，共30題，滿分為60分，優(yōu)秀為50～60分，合格為40～49分，差為<40分，優(yōu)秀+合格=掌握。自我護(hù)理能力實(shí)施量表（Exercise of Self-care Agency，ESCA）[2]調(diào)查評(píng)估造口患者自我護(hù)理能力，包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平等4個(gè)維度共43個(gè)條目，總分172分，得分越高自我護(hù)理能力越強(qiáng)。造口患者適應(yīng)量表（Ostomy Adjustment Scale，OAS）[3]調(diào)查造口患者適應(yīng)狀況，包括生理功能、心理狀態(tài)和社會(huì)交往等3個(gè)維度共34個(gè)條目，總分34～204分，得分越高適應(yīng)情況越好，不適應(yīng)為34～68分，低度適應(yīng)為69～119分，中度適應(yīng)為120～170分，高度適應(yīng)為171～204分。endprint

1.4觀察指標(biāo)

采用以上造口護(hù)理知識(shí)問卷、ESCA、OAS在兩組患者出院前、出院后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行調(diào)查，觀察得分的變化情況。并觀察患者并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1持續(xù)自我管理健康教育對(duì)造口患者健康知識(shí)的影響

所有患者均完成出院6個(gè)月隨訪，觀察組出院后各方面的得分及掌握率均呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，對(duì)照組則逐漸下降，出院至出院6個(gè)月觀察組造口患者健康知識(shí)掌握率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 持續(xù)自我管理健康教育對(duì)造口患者健康知識(shí)掌握率比較[n（%）]

2.2持續(xù)自我管理健康教育對(duì)造口患者自我護(hù)理能力影響

各時(shí)間點(diǎn)觀察組患者ESCA各維度得分及總分均呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組自我護(hù)理技能和總分呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3持續(xù)自我管理健康教育對(duì)造口患者適應(yīng)程度的影響

各時(shí)間點(diǎn)兩組患者OAS各維度得分及總分均呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

本研究的對(duì)象為均未發(fā)生轉(zhuǎn)移的直腸癌根治術(shù)造口患者，術(shù)后生存期均超過6個(gè)月，且術(shù)后6個(gè)月未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)腸造口替代了患者全部的直腸及部分結(jié)腸功能，是保證患者直腸癌根治術(shù)后康復(fù)的重要輔助設(shè)備，但由于在腹部開口造瘺，糞便由造口排出存于造口袋，改變了患者腹部外觀和排便功能，給患者帶來的心理影響極大，而永久的佩戴則意味著需要長期的造口維護(hù)，出院后造口的護(hù)理則必須由患者及家屬、主要是患者自行完成，在此過程中患者逐漸過渡到對(duì)造口接受和適應(yīng)，不僅能更好地配合后續(xù)治療，并重新恢復(fù)生活秩序，融入社會(huì)[4，5]。以往的健康教育主要在住院期間進(jìn)行，常規(guī)的講解和示范，并不能保證患者在出院前完全掌握造口自我護(hù)理的技能和相關(guān)知識(shí)，出院后患者可能會(huì)遇到更多困難和問題，卻不能及時(shí)得到解答和指導(dǎo)[6]。

持續(xù)自我管理教育，將住院期間健康教育進(jìn)行系統(tǒng)化設(shè)計(jì)，并將之延續(xù)到患者出院后較長時(shí)間，主動(dòng)給予專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)支持，有計(jì)劃地管理患者并配合患者的自我管理能力。建立教育團(tuán)隊(duì)，制定患者指南，組織健康小課堂，訪視、電話、電子郵件隨訪是主要的措施，以專業(yè)專門的團(tuán)隊(duì)提供系統(tǒng)的健康知識(shí)教育，護(hù)理技巧是示范和心理護(hù)理，保證患者接受到全面的造口自我護(hù)理教育[7]；制定通俗易懂、科學(xué)規(guī)范關(guān)于患者疾病、治療、飲食、生活行為、造口護(hù)理、康復(fù)鍛煉及心理放松等內(nèi)容的指南，住院期間作為主要的健康課題輔助，出院后則可作為重要的健康指導(dǎo)，持續(xù)為患者提供專業(yè)知識(shí)支持[8]；住院期間組織定期有針對(duì)性的病區(qū)健康小課堂配合出院后組織不定期造口知識(shí)繼續(xù)教育小課題，能讓患者在住院期間得到較充分的集中教育，也能讓患者在出院后繼續(xù)獲得知識(shí)更新和護(hù)理技巧的機(jī)會(huì)，而且增進(jìn)了患者之間的交流，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的造口患者講述自己的經(jīng)驗(yàn)，能給其他患者鼓勵(lì)，樹立樂觀的態(tài)度，促進(jìn)患者對(duì)造口的適應(yīng)[9]。

術(shù)后患者對(duì)造口處于完全陌生的狀態(tài)，通過住院期間的健康教育，兩組患者均掌握了一定的相關(guān)知識(shí)和技能，但健康知識(shí)的掌握率不高，觀察組高于對(duì)照組，出院后由于對(duì)照組沒有系統(tǒng)的持續(xù)健康教育幫助，患者復(fù)診時(shí)或偶爾參與健康小課堂才能獲得幫助，因而造口相關(guān)健康知識(shí)的掌握率不升反降，反映了出院后患者健康教育的需求較為突出，后續(xù)的持續(xù)教育是非常有必要的，觀察組在出院后健康知識(shí)的掌握率則呈上升的趨勢(shì)，由于患者能較完整地完成隨訪和參加健康小課堂，對(duì)相關(guān)知識(shí)的鞏固和更新效果都更好，這即是對(duì)患者的一種管理，也是對(duì)患者自我管理的一種監(jiān)督[10]。通過持續(xù)自我管理教育，患者自我護(hù)理技能也得到提高，出院時(shí)觀察組ESCA總分高于對(duì)照組，而出院后兩組差距則愈加明顯。而對(duì)照組的護(hù)理能力提高幅度較小，僅在自我護(hù)理技能方面有顯著提高，但自我責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平都沒有明顯改善，說明患者缺乏自我管理意識(shí)和能力。持續(xù)自我管理教育則彌補(bǔ)了這些問題，觀察組ESCA各維度得分都顯著地升高?；颊邔?duì)造口的適應(yīng)隨時(shí)間的延續(xù)可能獲得改善，但在缺乏心理、技能、專業(yè)醫(yī)療支持的條件下，往往無法更好更快地適應(yīng)造口，對(duì)照組OAS各維度和總分有顯著變化，但改善幅度遠(yuǎn)不如觀察組，觀察組術(shù)后6個(gè)月OAS總平均分達(dá)到（170.25±6.95）分，表明患者基本達(dá)到中度和高度適應(yīng)。

造口患者出院后健康知識(shí)和護(hù)理能力的需求顯著且要求較高，持續(xù)自我管理教育有助提高患者對(duì)造口自我護(hù)理知識(shí)的掌握和自我護(hù)理能力，促進(jìn)對(duì)造口術(shù)后生活的適應(yīng)，是造口患者健康教育的有效方式。

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（收稿日期：2013-07-01）endprint