趙志強

[摘 要] 目的：探討胰腺癌根治術(shù)胰腸不同吻合方式對臨床效果影響，以提高吻合質(zhì)量。方法：選取2010年4月至2013年4月收治的50例胰腺癌患者為研究對象，平均分成2組，均予以胰十二指腸切除術(shù)，分別予捆綁式胰腸端端吻合和套入式胰腸端端吻合，觀察2組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：捆綁式吻合組并發(fā)癥總發(fā)生率12%，1、3、5年生存率分別為76%、48%、16%；套入式吻合組并發(fā)癥總發(fā)生率20%，1、3、5年生存率分別為72%、52%、20%，2組生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。另外2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數(shù)比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論：捆綁式和套入式端端吻合方式的臨床效果相近，但捆綁式胰腸端端吻合總體并發(fā)癥低于套入式吻合。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌根治術(shù)；吻合方式；臨床效果

中圖分類號：R657.6 R735.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2055-5200（2014）01-013-04

Doi：10.11876/mimt201401004

Clinical Analysis on Different Anastomotic Methods of Pancreatic Cancer Radical Mastectomy ZHAO Zhi-qiang. （Department of general surgical，Laiwu city peoples hospital，Laiwu 271100）

[Abstract] Objective： To observe the influence of different anastomotic methods of pancreatic cancer radical mastectomy on clinical effect， for finding the best anastomotic method and improving the clinical effect. Methods： 50 cases with pancreatic cancer from April 2010 to April 2013 were selected as the research objects and divided into two groups averagely. The patients were treated with pancreas duodenum resection， one group was treated with tied end-to-end anastomosis， and the other group was treated with nested end-to-end anastomosis. The postoperative complications of two groups was observed. Results： The total incidence rate of complications in the tied end-to-end anastomosis group was 12%， and the survival rate of 1 year， 3 years and 5 years was 76%， 48% and 16%. The total incidence rate of complications in the nested end-to-end anastomosis group was 20%， and the survival rate of 1 year， 3 years and 5 years was 72%， 52% and 20%. The difference between two groups had not statistical significance（p>0.05）. There was no statistical significance for operation time， bleeding amount， blood transfusion， peripancreatic drainage fluid volume， peripancreatic drainage fluid amylase concentrations， anus exhausting time and length of stay between two groups（p>0.05）. Conclusion： Different anastomotic methods of pancreatic cancer radical mastectomy have no evident difference for the condition during operation， which depends on the skill and surgical techniques of operators. But tied end-to-end anastomosis has the best effect.

[Key words] pancreatic cancer radical mastectomy；anastomotic methods；clinical effect

胰腺癌是臨床上預(yù)后較差的惡性腫瘤，被稱為“癌中之癌”，臨床治療以手術(shù)為主，胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是目前治療早期胰頭癌、十二指腸惡性腫瘤、膽總管中下段癌等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但該根治術(shù)涉及到胃、胰腺、空腸等多個臟器，操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多且死亡率高。胰瘺是PD術(shù)后主要并發(fā)癥[1-2]，改進胰腸吻合方式是預(yù)防胰漏發(fā)生的重要途徑。數(shù)十年來，臨床對增加吻合口密封性，減少吻合口張力，改善吻合口血供等方面進行了多種研究，提出了多種吻合方式，但目前還沒有一種吻合方式被公認(rèn)為最佳。本次研究對臨床較常用的捆綁式和套入式吻合方式進行研究，為提高吻合質(zhì)量，改善患者預(yù)后提供資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年4月至2013年4月我院收治的50例胰腺癌患者為研究對象，數(shù)字表法隨機分成2組。捆綁式吻合組組25例，男18例，女7例；年齡最小41歲，最大75歲，平均（56.1±4.2）歲；病程最短3周，最長3個月，平均（2.1±0.4）個月；病理類型：冠狀癌8例，鱗癌9例，黏液癌8例；合并癥：高血壓病4例，肝功能異常4例，低蛋白血癥3例，貧血2例。套入式吻合組25例，男16例，女9例；年齡最小39歲，最大77歲，平均（57.1±4.5）歲；病程最短4周，最長4個月，平均（2.3±0.5）個月；病理類型：冠狀癌7例，鱗癌9例，黏液癌9例；合并癥：高血壓病5例，肝功能異常3例，低蛋白血癥2例，貧血3例。2組患者在年齡、病程等方面差異具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均禁食禁飲，胃腸減壓，術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)前均予以補液等對癥治療，糾正貧血。手術(shù)切除范圍根據(jù)腫瘤大小和浸潤范圍在門靜脈左側(cè)至少3cm切斷胰腺，包括腫瘤、胰頭和鉤突部等，膽總管以下和膽囊等，清除肝十二指腸韌帶等，對腸系膜血管進行根部淋巴結(jié)清掃。

捆綁式胰腸端端吻合將離斷的殘余胰腺殘端游離3～4cm暴露空腸，將其遠(yuǎn)端向黏膜層外翻3～4cm，高頻電刀噴凝破壞的外翻部位后向主胰管內(nèi)置入一合適的支撐管，事先將其修剪成數(shù)個側(cè)孔，然后插入空腸遠(yuǎn)端，將胰腺殘端套入空腸內(nèi)后外翻，折成原狀后將空腸端套入包裹，將空腸斷端和胰腺間斷縫合。在空腸兩斷端血管系膜上戳孔穿過1根10#絲線，確保捆綁后空腸端仍有動脈供血，然后環(huán)形包裹殘余胰腺空腸一周后結(jié)扎。縫合的松緊程度以可伸入一小號血管鉗為準(zhǔn)。

套入式胰腸端端吻合方法在切斷腸緣后用腸鉗夾閉備用，選擇一根合適的支撐管并修剪成數(shù)個側(cè)孔，從主胰管中置入支撐管，遠(yuǎn)端插入空腸遠(yuǎn)端，將空腸遠(yuǎn)端和胰腺殘端連續(xù)縫合一周后收緊并結(jié)扎，使空腸漿膜面和胰腺外膜相貼形成反折后套入2cm左右，將空腸的漿肌層和胰腺背膜縫合一周后結(jié)束。

2組術(shù)后均予以抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用生長抑素抑制胰腺酶分泌，給予補液等對癥治療，定期監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數(shù)，對術(shù)后的并發(fā)癥胰瘺、腹腔內(nèi)出血、消化系出血、肺部感染、輸入段梗阻、腹腔感染等進行比較，對術(shù)后的1、3、5年生存率進行比較[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進行分析，將調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以 P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥比較

對2組患者并發(fā)癥進行比較，套入式吻合組并發(fā)癥總發(fā)生率20%，捆綁式吻合組并發(fā)癥總發(fā)生率16%，數(shù)據(jù)見表1，2組比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

2.2 2組在手術(shù)時間等指標(biāo)比較

對2組手術(shù)時間等進行比較，2組治療后在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數(shù)上比較無明顯差異性（p>0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 2組治療后生存率比較

對2組治療后1、3、5年生存率進行比較，捆綁式吻合組1、3、5年生存率分別為76%、48%、16%；套入式吻合組1、3、5年生存率分別為72%、52%、20%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05），見表3。

3 討論

研究顯示胰頭十二指腸切除后，胰頸部斷面上的后3mm，術(shù)中很容易損傷。這是因為胰腺本身體積較小，質(zhì)地脆弱，加上術(shù)中出血，牽拉等因素就造成術(shù)中損傷。而捆綁式胰腸端端吻合優(yōu)點是在吻合過程中能將黏膜層和漿肌層完整縫合，降低了針孔胰瘺的風(fēng)險性[4-5]；阻斷了空腸漿肌鞘和胰腺表面潛在的間隙，構(gòu)成了一道無縫合屏障，最重要的一點是不需要尋找胰腺管，不需要如其他吻合方式那樣需要剪成魚口狀相對縫合，這點特別適合于胰腺組織質(zhì)地柔軟，與腸管縫合困難者。但也存在胰腺斷端容易暴露在腸腔內(nèi)，發(fā)生胰腺組織壞死，出血和胰管瘢痕化等缺陷[6-7]。本研究結(jié)果中有1例因此出現(xiàn)胰瘺。

胰腸端端套入式吻合具有操作簡單、耗時短、實用性強[8]等優(yōu)點，特別適用于胰管較細(xì)而不易尋找者，胰腺質(zhì)地脆弱的胰腺癌患者。但其也有缺陷，主要體現(xiàn)在胰腺殘端裸露在腸腔內(nèi)容易誘發(fā)出血和胰管斷面疤痕性狹窄而影響胰腺外分泌功能，且對胰腺有一定的損傷性。所以本次研究中我們采用在胰腺吻合中盡可能放置胰管內(nèi)支撐管，這樣就在很大程度上減少了損傷胰腺的可能性，在本次研究中，我們對所有患者均放置了內(nèi)支撐管，避免了對胰管的再次損傷，且手術(shù)操作相對簡單，出血量較少。且在手術(shù)操作中要避免損傷縫扎和貫穿胰管，貫穿胰管后胰腺和膽道內(nèi)的分泌功能會顯著下降，術(shù)后并發(fā)癥明顯升高，而縫扎胰管后雖然在短時間內(nèi)出血量會減少，但術(shù)后腹腔內(nèi)出血量會增加，并發(fā)癥會增加[9-10]。

對于難以放置的支撐管，可選擇在胰頸部左側(cè)1.2cm處切斷胰腺以行胰腸吻合，而這樣的優(yōu)勢在于切斷后胰腺內(nèi)的位置會更加穩(wěn)定，且切斷后不會影響整個手術(shù)的過程，之所以選擇左側(cè)1.2cm進行切斷是由于oidd括約肌的作用，此部分切斷后不會影響功能[11]。

結(jié)果顯示，兩種不同的吻合方法在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、胰周引流液量、胰周引流液淀粉酶濃度、肛門排氣時間、住院天數(shù)上比較無明顯差異性，這說明了兩種吻合方法在術(shù)中操作時難易程度相當(dāng)。Sari等[12]研究認(rèn)為，胰腺癌預(yù)后影響因素主要有年齡、膽系感染、營養(yǎng)狀況、合并基礎(chǔ)疾病、胰腺質(zhì)地、胰腺內(nèi)分泌功能、病理類型等，一般來說，年齡在65歲以上的，且合并有糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，且術(shù)前高膽紅素癥患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在30%以上，且術(shù)中出血量會明顯增加。Shailesh 等[13]認(rèn)為，吻合口潛在間隙過大、腸腔內(nèi)壓力升高、吻合口血液灌注不足、胰腺鉤突殘留等問題容易造成預(yù)后不佳。胰腺本身質(zhì)地較柔軟，容易出血，吻合后損傷更大，出血、撕裂等會演變成纖維化改變。體積也會相應(yīng)萎縮，質(zhì)地韌性也會相對增強，胰管發(fā)生擴張，所以在臨床上對于高齡患者，合并有多種疾病者可采取姑息手術(shù)治療方法[14]?；颊咦陨淼臈l件及術(shù)者的熟練程度及術(shù)式選擇均會影響預(yù)后及患者生存率。

本研究1、3、5年生存率與報道的結(jié)果[15]類似，均顯示出5年生存率較低，平均在20%以下，這說明胰腺癌惡化程度高。但從本次研究結(jié)果整體上看，胰腺癌根治術(shù)采用捆綁式胰腸端端吻合方式整體并發(fā)癥低于套入式，特別是胰瘺的發(fā)生率低于套入式。

參 考 文 獻(xiàn)

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