張文霞 梁軍利 瞿千千

（河南省焦作市人民醫(yī)院神經內科，河南 焦作454000）

蛛網膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂以致血液流入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病，主要因動脈瘤破裂引起。腦血管痙攣及正常壓力性腦積水是蛛網膜下腔出血常見并發(fā)癥。腦脊液置換術是一種通過腰椎穿刺反復多次用生理鹽水置換出血性腦脊液，從而降低顱內壓、解除腦血管痙攣、改善腦脊液循環(huán)、減輕交通性腦積水的常用方法［1］。腦脊液置換前后護理尤為重要，實施有效的護理措施，可以及時避免不良反應的發(fā)生，減少腦脊液置換的并發(fā)癥。本文對我院2009年1月～2012年6月收治的37例動脈瘤性蛛網膜下腔出血栓塞術后患者行腦脊液置換術，取得良好效果，現將操作方法與護理措施報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料37例患者均符合第4屆全國腦血管病會議修訂的原發(fā)性SAH 診斷標準，頭顱CT 蛛網膜下腔及腦室可見高密度影，經DSA 證實為動脈瘤。本組男16 例，女21 例，年齡17～70 歲，平均47.7歲；其中，大腦中動脈瘤13 例，大腦前交通動脈瘤9例，大腦后交通動脈瘤7例，椎動脈瘤4例，大腦前動脈瘤3例，多發(fā)性動脈瘤1例；排除標準：（1）深度昏迷，生命體征不平穩(wěn)；（2）瞳孔不等大，呼吸不規(guī)則者；（3）肺部感染較重，吸痰次數較多者。

1.2 方法所有患者均行動脈瘤栓塞術，術后次日開始實施腦脊液置換，隔日一次，共4～6次不等；置換前均給予脫水降顱壓、預防控制感染、維持水電解質平衡、解除腦血管痙攣、鎮(zhèn)靜止痛等常規(guī)處理；按照腰椎穿刺術常規(guī)方法進行，腰穿成功后常規(guī)測顱內壓，再以0.5～1ml／min的速度緩慢放出腦脊液5ml，以1～2 ml／min 的速度等量注入生理鹽水5ml，留置5min后重復1次，共3～6次為止，如果出血量較多，可以多置換2次。經多次置換，腦脊液顏色為淡黃色、無色清亮時可終止。

1.3 結果37例患者共行腦脊液置換138次，約3.73次／例；蛛網膜下腔積血清除時間為3～10d，平均7.5d，顱內壓在2～8d內恢復正常，平均6d。動脈瘤栓塞術后住院10～20d，平均14.5d。隨訪12個月，本組37例動脈瘤性蛛網膜下腔出血栓塞術后，患者經腦脊液置換和精心護理，均無硬膜下出血、顱內感染及再出血，其中31例患者恢復良好，無不適癥狀；4例中殘，生活能自理；2例重殘，生活不能自理。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 參與醫(yī)生查房，掌握患者病情，評估患者的腦部及全身情況，注意有無腰穿禁忌癥。如患者有腦疝征象、穿刺部位皮膚破損和軟組織感染，穿刺部位的腰椎有畸形或骨質破壞等情況，則不適宜行腦脊液置換術。

2.1.2 術前準備 術前30 min可酌情使用20%甘露醇125～250ml快速滴注，降低顱內壓，避免因腦脊液壓力梯度過大誘發(fā)腦疝。無菌操作不當等易造成顱內感染，采取有效的護理措施是控制感染的關鍵。術前紫外線消毒30 min，病室內定時通風，減少探視和人員走動。嚴格執(zhí)行無菌技術操作，用安爾碘消毒穿刺處皮膚。躁動者應遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，給予約束帶保護，備齊穿刺包、無菌生理鹽水及急救物品。腰穿前認真觀察和詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。

2.1.3 術前心理護理 蛛網膜下腔出血可出現劇烈頭痛、嘔吐，煩躁不安，對于清醒狀態(tài)下接受治療的患者，多數會產生恐懼、緊張的心理，甚至誤解為抽骨髓檢查而拒絕治療，護士應向病人及家屬說明治療的目的及重要性，介紹操作過程，注意事項及可能發(fā)生的不良反應，讓患者及其家屬做好思想準備，更好地配合醫(yī)務人員［2］。需讓家屬簽字。

2.2 術中護理護士應協(xié)助醫(yī)生擺好患者的體位。在腰穿及置管過程中，嚴密監(jiān)測生命體征：認真觀察和詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化。對于有意識清醒者，需隨時詢問患者有無不適；對于有意識障礙的患者，護士應固定其體位。測量呼吸、血壓是術中護理的重點，如病人出現雙側瞳孔不等大或同時縮小，對光反射遲鈍或消失，意識不清，呼吸不規(guī)則等癥狀時，提示腦疝形成，應立即停止操作，報告主管醫(yī)生，配合醫(yī)生采取相應搶救措施。監(jiān)督術者嚴格實施無菌操作，囑病人勿亂動。腦脊液置換動作要輕柔、熟練，放腦脊液速度要慢，以免顱內壓驟降引起再出血和腦脊液壓力波動過大誘發(fā)腦疝形成。

2.3 術后護理術后護理包括穿刺部位護理，體位，血壓、體溫、瞳孔、意識的觀察，肢體活動情況觀察。術后患者一旦出現意識改變、肢體活動障礙、瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則等癥狀時，要立即向醫(yī)生報告，找出并分析原因，配合醫(yī)生采取相應措施及時處理。對穿刺點要用紗布覆蓋，局部按壓5min后膠布固定，并協(xié)助患者去枕平臥6h。注意觀察穿刺處有無出血、滲液，并保持床鋪平整，床單清潔干燥，防患者尿濕，避免感染。病房保持安靜、避光，囑患者休息或睡眠。預防肺部感染，防止劇烈咳嗽，煩躁不安者適當應用止痛鎮(zhèn)靜藥，避免用力排便和情緒波動，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢。注意觀察腦脊液置換術后的并發(fā)癥［3］。最常見的并發(fā)癥：（1）顱內感染：表現為發(fā)熱、頭痛、頸硬，物理降溫效果差，患者意識不清加重，復查血象升高，復查腦脊液常規(guī)白細胞明顯升高；應加強抗感染治療，根據腦脊液培養(yǎng)結果調換抗生素；（2）低顱壓：表現為頭痛、眩暈或嘔吐，患者抬高頭位時，頭痛加重，放低頭位時頭痛減輕，其原因為引流過度所致。要囑患者平臥，大量飲水，加強補液，待癥狀緩解后，實施下次腦脊液置換；（3）再出血：患者意識障礙加重、瞳孔不等大、脈搏呼吸減慢、頭痛劇烈、頻繁嘔吐、煩躁不安等，要考慮再次出血的可能，需要協(xié)助醫(yī)生復查頭顱CT 及實施搶救。

3 體會

蛛網膜下腔出血后，積血中的血小板釋放大量的5-羥色胺、內皮素、緩激肽等活性物質，可導致腦血管痙攣。腦脊液置換可以盡快清除血細胞及其代謝產物，減少其對腦組織的刺激，解除腦血管的痙攣，減少腦積水的發(fā)生［4］。在護理工作中，我們應詳細掌握該病的臨床特點及腦脊液置換術可能出現的問題，向患者及其家屬講解該措施的必要性及風險性，以便得到患者及其家人的同意。

良好的護理措施包括置換術前、術中及術后的護理。術前病房給予紫外線消毒，病室內定時通風，減少探視和人員走動，認真觀察和詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔變化，護士應向病人及家屬說明治療的目的及重要性，介紹操作過程，注意事項及可能發(fā)生的不良反應，讓患者及其家屬做好思想準備，更好地配合醫(yī)務人員；術中嚴密監(jiān)測生命體征，監(jiān)督術者嚴格實施無菌操作，囑病人勿亂動；術后護理包括穿刺部位護理，體位，血壓、體溫、瞳孔、意識的觀察，肢體活動情況觀察，查看穿刺處有無出血、滲液，并保持床鋪平整，床單清潔干燥，防患者尿濕，避免感染，病房保持安靜、避光，囑患者休息或睡眠。

本組37例實施腦脊液置換患者，無一例出現并發(fā)癥，我們認為，在動脈瘤性蛛網膜下腔出血栓塞術后腦脊液置換的護理工作中，護理人員需理解腦脊液置換的并發(fā)癥，加強對患者的健康教育，做好腦脊液置換前后的護理，可以及時避免不良反應的發(fā)生，減少腦脊液置換的并發(fā)癥。

［1］ 徐剛，張新江，王葦，等.動脈瘤栓塞聯合腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血臨床觀察［J］.神經損傷與功能重建，2011，6（6）：417-419.

［2］ 謝寶緣.動脈瘤性蛛網膜下腔出血栓塞術后腰穿放液護理體會［J］.中國校醫(yī)，2010，24（11）：837-838.

［3］ 劉麗君，劉鳳宇，何巧霞，等.顱內動脈瘤栓塞術后并發(fā)癥發(fā)生情況分析及護理對策［J］.醫(yī)學臨床研究，2009，26（5）：874-875.

［4］ Paul，Klimo JR，Jone D，et al.Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2004，100（2）：215-224.